Lite gott och blodigt

Tiden går - har redan varit i Sydafrika i 5 veckor. Det börjar lossna så smått, men jag kan inte riktigt säga att jag ännu vant mig vid sjukvårdssystemet här nere - eller snarare bristen på system. Bara en sån enkel sak som när man ska lägga om ett sår på avdelningen. Det finns alla möjliga typer av förband - men ingen verkar veta var dom är. Förband, droppåsar, sprutor, stomipåsar etc förvaras i princip i en enda stor röra - där får man leta bäst man kan - ibland hittar man det man söker, ibland inte.
Ett annat exempel: Häromdagen gick CTn sönder - inget konstigt med det, sånt händer. Problemet var bara att när vi skulle beställa en ambulans för att transportera en skallskada med GCS 12 till Grey´s för CT, så går det inte att få fram en ambulans. Det är helt enkelt ingen som svarar när man ringer ambulansen. Visar sig då att ambulansförarna strejkar! Hur som haver, efter ytterligare ett antal samtal (och timmar) så kommer det ändå en ambulans. Vid det laget hade patienten kvicknat på sig och var GCS15 - så kanske var CTn onödig i alla fall...
Nåja, man får lära sig att improvisera och att lägga band på sin frustration. Om något inte fungerar som det ska rycker man bara på axlarna och säger TIA (=This Is Africa). På något outgrundligtt sätt löser sig dock det mesta...

Ett och annat intressant operationsfall har ramlat in senaste tiden.


OBS tatueringen: When days are dark, friends are few.

Den här unge mannen blev knivhuggen nedom vänster arcus. Sökte initialt på ett mindre sjukhus ute i bushen. När han kom dit hängde tarmarna ut, så man tryckte in dom och tråcklade ihop huden. Kom till oss ungefär ett dygn senare. Helt stabil, men diffust ömmande i buken. När vi öppnade mötte vi minimalt med blod, ingen större kontamination, men fekaliedoft. Löste ner vänster flexur och det visade sig att kniven hade rispat nedre mjältpolen och gått rakt igenom colon - reviderades och syddes över. När vi sedan kikade vidare noterade vi ett hematom vid mesenterialroten - nu började det bli spännande! Hematomet expanderade inte, men centrala retroperitoneala hematom skall alltid exploreras, med tanke på risken för skada på de stora kärlen. Så nu fick jag göra mitt livs första Cattell-Braasch maneuver, dvs mobilsera hela vägen från lig hepatoduodenale till Treitz, varefter i princip hela retroperitoneum ligger i dagen. En syn så vacker så man nästan blir religiös... Hur som haver fann vi inga signifikanta skador.

Nästa gentleman på operationsprogrammet bars in på akuten av kompisarna, efter att ha blivit skjuten i bäckenet. Ingångshål vänster skinka, utgångshål strax lateralt om kärlen höger ljumske.

Inget nämnvärt bukstatus. Ingen fri gas på röntgen. Dock blod per rectum samt makroskopisk hematuri, dvs misstanke om skada på urinblåsa och rectum. Eftersom han var helt stabil övervägde vi att först göra en CT, men efter diskussion med bakjouren bestämdes att ta honom direkt till op för laparotomi och rectoskopi. (Något fungerande rectoskop gick dock inte att frambringa, så den delen utgick.) När vi öppnade buken såg det helt oretat ut, sålunda rörde det sig helt och hållet om extraperitoneala skador. Behandlingen för penetrerande skador på extraperitoneala delen av rectum är helt enkelt att avleda fekalströmmen, så vi lade upp en loopsigmoideostomi. Vad gäller extraperitoneala blåsperforationer räcker det oftast med kateterbehandling under ett par veckor. Så vi nöjde oss så och backade ut. Nästa morgon gick dock diskussionens vågor höga. Hur stor var risken för utveckling av colovesikal fistel, då patienten hade hål på både rectum och urinblåsa? Ett cystogram gjordes som visade ett stort läckage (förvisso inte in i rectum). Efter mycket dividerande beslöts dock att ta tillbaka honom till operation och laga blåsan. Vi öppnade blåstaket och fann att kulan hade gått tangentiellt precis till höger om trigonum. Fin urinjet från båda ostierna. Då hålet var lokaliserat från insidan, identifierade vi det även utifrån. Syddes över i två rader, en utifrån och en inifrån.

Förra helgen var vi beredda på anstormning, eftersom det var lönehelg. Av någon anledning blev det dock ingen rush, men ett par kärltrauman fick vi i alla fall. 

Knivhugg på insidan av vänster lår. Aktiv arteriell blödning, varför han togs direkt till operation. Jag var själv inte med från början, men man började givetvis med proximal kontroll strax nedom ljumsken. Därefter fasciotomi på underbenet. Vid alla kärlskador på extremitet gör man fasciotomi innan man åtgärdar själva kärlskadan. Detta dels för att förebygga compartmentsyndrom och dels för att bedöma viabiliteten - är musklerna redan döda finns det ingen anledning att lägga ner en massa möda på en kärlanastomos. Hur som haver, i detta fall fann vi en komplett transektion av SFA mitt på låret och även vena femoralis var kapad till 75%. Efter embolektomi sydde vi artären ända till ända med 5/0 Prolene. Då patienten var stabil valde vi därefter att även suturera venen, vilket inte är helt nödvändigt, men givetvis önskvärt.
Ett par timmar senare var vi tillbaka i opsalen - kall fot och inga detekterbara pulsar med doppler på foten. Själva anastomosen såg fin ut och det fanns puls distalt om denna. Efter embolektomi - utan något utbyte - fin backblödning och palpabel puls i dorsalis pedis. Vet inte riktigt vad som var felet innan - någon form av spasm? - gick med rätt stora doser inotropi. Han har nu återhämtat sig väl och vi planerar att försöka sluta huden efter fasciotomin nästa vecka.

Ett knappt dygn senare kom nästa knivhuggna gentleman med kärlskada, denna gång distalt på a brachialis.

Samma sak här - proximal kontroll och därefter fasciotomi på underarmen. Här var det alltför stramt för primäranastomos, varför vi sydde in en vengraft från saphena magna på låret. Sen fick ortopeden komma och tråckla ihop n medianus.

Senaste dagarna har varit lugna. Det enda riktigt spännande som dykt upp var igår, när vi fick in en ung man som tre dagar tidigare blivit sparkad i magen. Observerades initialt på någon sjukstuga ute i bushen, utvecklade peritonit och remitterades till oss. Väsentligen stabil, men fri gas på röntgen. Vid laparatomin fann vi en komplett transekterad duodenum (första delen)! I övrigt inga skador - inte ens ett hematom i pancreas - lite originellt! Anastomoserades end-to-end och därefter duodenal exclusion (sydde ihop pylorus inifrån med 2/0 PDS i två lager) och avslutningsvis en handsydd gastroenterosanstomos. Det lär dröja innan man får se en sån skada igen...

I övrigt rullar saker och ting på. Har flyttat från mitt bed-and-breakfast till ett garden cottage - inte lika fint, men mycket billigare... Vad jag inte räknat med var att hyresvärden skulle åka bort första veckan, vilket innebär att jag blivit ansvarig för tre hundar och en katt - vi får väl se om dom överlever...
Bilfrågan är också löst - Nissan Navarra 4x4 - ska väl inte köra fast i första taget med den!

Även snusfrågan är löst! Underbar känsla när dom här paketen kom på posten! Och det är faktiskt billigare att köpa snuset på internet och få det skickat till Sydafrika, än att köpa det hemma i affären...