Min första nödthoracotomi låter vänta på sig. Patienter med penetrerande thoraxtrauma har en irriterande benägenhet att tillhöra endera av två kategorier: 1. DOA (Dead on arrival) eller 2. Kan behandlas med ett enkelt thoraxdrän. Veckan har dock bjudit på ett par andra thoracala ingrepp.

Dels hade vi en ung man som blev knivhuggen thoracoabdominellt höger sida ca 10 dagar tidigare. Fick thoraxdrän och laparotomerades, varvid man sydde igen hålet i diafragman och även reparerade en colonrift. Enligt uppgift hade han ingen skada på levern, men hur det kan hänga ihop anatomiskt övergår mitt förstånd... Hur som haver hade han efter thoraxdrändragning en kvarvarande hemothorax. På CT såg det ut som organiserat, avkapslat hematom - varför vi gick vidare med thoracoskopi.

Stod ca en halvliter gammalt blod, som vi evakuerade. Suturen efter diafragmalagningen satt helt löst och visade sig ha gått av. Hålet var bara cm-stort och med tanke på att det rörde sig om höger diagramavalv, som ju täcks av levern, så skulle man säkert ha kunnat lämna det därhän - men om inte annat så för tränings skull så passade jag på att suturera det thoracoskopiskt. Inte helt lätt kan jag säga - det är ju en jäkla massa revben ivägen som begränsar rörelsefriheten...

Om man inte rensar upp en hemothorax ordentligt finns det risk för empyemutveckling, vilket var precis det som hände en man i 50-års åldern, som blev knivhuggen till höger i bröstkorgen i slutet på april. Fick en pneumohemothorax som dränbehandlades. Dränet drogs, dock kvarvarande vätska och han fick ett nytt drän. Detta kunde så småningom avvecklas och han skrevs hem. Nu kom han tillbaka då det börja rinna var från en liten fistelöppning i bakre axillarlinjen, nedre delen av höger thorax. Vi gjorde en CT och det visade sig att han hade ett empyem med en tjock kapsel i nedre delen av thoraxkaviteten. Vad man kan överväga då är decortikering av lungan, vilket dock är ett stort och inte helt benignt ingrepp. Ett alternativ när empyemet är lokaliserat och kapseln inte har medfört någon påtaglig krympning av lungan, är en s.k. thoracostomi, vilket vi valde att göra i detta fall. Man resecerar helt enkelt en 3-4 cm lång bit av ett revben över empyemet, gör ett ordentligt hål i kapseln och syr sedan ner hudkanterna till empyemkapseln. På så sätt får man en  rejäl dränageväg och kaviteten kan förhoppningsvis dra ihop sig inifrån.

Och så ännu fler diafragmaskador...

 

OBS blymarkeringen i spetsen på V-sonden, som projiceras strax till vänster om hjärtkonturen.

Denna man i 60-års åldern kom in som MVA (=Motor Vehicle Accident). Man tog dom vanliga slätröntgenbilderna - halsrygg, thorax och bäcken. Halsryggen kunde inte säkert frias på dessa bilder, dock såg man en bäckenfraktur och en vänstersidig pneumothorax, fick ett thoraxdrän. Hade enligt uppgift ett uttalat bukstatus, men var helt cirkulatoriskt stabil. I detta läge tog man patienten direkt till operation för laparotomi, utan att först göra en CT. Väl på operation gjordes det två misslyckade intubationsförsök, utan att avlägsna halskragen! Härefter får patienten hjärtstillestånd! Man påbörjar HLR och han kommer snabbt igång igen och man lyckas även få ner en tub. Lapratomeras, men man finner endast ett mindre hematom i bäckenet. Vårdas på IVA. Kräver en del inotropi och är svårventilerad. Det görs en lungröntgen och man ser då att V-sonden gör en loop ner i buken för att sedan lägga sig med spetsen i vänster thorax! Således misstanke om diafragmaruptur. Vi tar tillbaka honom till operation och mycket riktigt har han ett enormt hål i diafragman. Sutureras med enstaka 2/0 Ethibond.
Ett antal lärdomar kan dras från det här fallet:
1. Gör CT på stabil patient med trubbigt våld. Kan låta som en självklarhet för oss, men här nere har man en mycket mer liberal syn på explorativ laparotomi.
2. Avlägsna halskragen vid intubation, även vid misstänkt halsryggsskada. En assistent ska givetvis stabilisera halsryggen under denna manöver (inline immobilization).
3. Vid explorativ laparatomi för trauma, var systematisk och gå igenom hela bukhålan.

Jag ska dock inte kasta sten i glashus. Går själv runt och har ångest för en patient som jag laparotomerade i förrgår kväll. En man i 20-års åldern som kom in tre dagar efter ett han blivit sparkad i buken. Helt stabil. Diffust ömmande, men inte peritonit. Vi gjorde en CT som visade stora mängder fri vätska, ingen fri gas och inga tecken till lever- eller mjältskada. Arbetshypotesen blev då blåsruptur - dessa patienter söker ofta sent med diffust bukobehag. Radiologen var inte sugen på att göra ett cystogram på kvällskvisten, så vi tog honom till operation direkt. Vätskan utgjordes dock inte av urin, utan drygt en liter blod! (Hb 120 preop) Visade sig ha en leverlaceration i segment 1 och 4 (trots negativ CT). Ingen aktiv blödning. Plåstrade om levern med en bit Surgicel och la dit ett drän.
Idag mår patienten bra, men det har kommit 550 ml galla i dränet senaste dygnet. Så nu sitter jag här och funderar - kommer all denna galla från leverlacerationen eller missade jag en skada på duodenum? Kochermobiliserade nämligen inte, vilket jag givetvis borde ha gjort vid den här typen av trubbigt våld mot övre buken - skador på retroperitoneala delen av duodenum är lömska. Kollegorna försöker lugna mig med att han ser alldeles för pigg ut för att ha en duodenalruptur och att det trots allt borde ha synts lite fri gas på CTn, med tanke på att skadan var tre dagar gammal redan då han kom in. S-Amylas var dessutom normalt. Men f-n vet...
Vi har i alla fall beslutat att avvakta i nuläget. Om inte dränmängderna minskar får vi väl göra en ny CT med peroral kontrast och finns det inga tecken till läckage, får vi skicka honom till Grey´s för ERCP.

Och så lite skallskador...

 

 

 

 

Dessa tre herrar kom in efter varandra i söndags kväll. GCS mellan 3 och 6. Samtliga avlidna inom 24 h.

Man har en ganska krass (men realistisk) syn på skallskador här. Om initialt GCS <5 gör man inte ens en CT - prognosen är så dålig att det anses som resursslöseri. IVA accepterar i princip inga patienter med motor score <5 (5=lokaliserar smärta) - detta  av samma anledning. Närmaste neurokirurgiska klinik finns i Durban - ca en timme bort. Detta är den enda neurokirurgiska enheten i hela KwazuluNatal, med en population på drygt 10 miljoner. Dom har 6 IVA platser! Man kan förstå att dom är väldigt selektiva med vilka patienter dom accepterar.

Vi har allt som oftast intuberade skallskadepatienter som ligger på vanlig vårdavdelning. Om dom överlever första veckan och fortfarande inte kan extuberas, så gör vi en tracheostomi och en gastrostomi. Sen får tiden utvisa... Och nån enstaka gång ser vi faktiskt remarkabla återhämtningar.

 

Nog med medicinskt elände - nu över till allmängiltigt sådant!

Minnesgoda läsare kanske kommer ihåg att jag i mitt förra inlägg berättade att jag skulle ta hand om hyresvärdens husdjur (3 hundar och 1 katt) under en vecka. Och jag hade mina funderingar hur det skulle avlöpa. Jag kan nu rapportera resultatet - 2 hundar och 1 katt överlevde. Den tredje hunden dränkte sig i poolen. Men 3 av 4 är ju inte så dåligt...

Som grädde på moset brakade växellådan sönder på min "bättre begagnade" Nissan Navarra - så den är på service och själv får jag klämma in min blekfeta lekamen i en lånad Nissan Micra. Men, men - det är ju lyxproblem...