Så har man överlevt första veckan på Edendale Hospital (EDH). Har varit en lite omtumlande upplevelse. Chefen för traumakirurgin här dr George Oosthuizen beskrev sjukhuset som ett tonårsrum - det ser ut som ett bombnedslag - men när man väl lär känna det så vet man var allt finns. Som ordningssam svensk blir det dock en liten kulturkrock. Handskrivna=oläsliga journaler, röntgenbilder som försvinner, patienter som försvinner (eller som ligger på avdelningen utan att någon vet hur dom kom dit).

EDH är ett regional hospital (ung. länssjukhus) http://www.kznhealth.gov.za/surgery.htm med ca 500 sängplatser och ett upptagningsområde på ca 3 milj. Det ligger ca 10 km utanför Pietermaritzburg i en fattig förort och var innan apartheids avskaffande ett sjukhus endast för svarta. Här finns det mesta inom kirurgi förutom neuro och thorax, för detta måste man åka till Durban. Mer avancerad övre GI-kirurgi samt laparoskopisk colorectalkirurgi görs på Grey´s Hospital som är det andra stora offentliga sjukhuset i stan.

Traumaenheten är en egen sektion inom kirurgkliniken och står för uppskattningsvis ca 50 % av patienterna. Något traumateam i vår bemärkelse finns inte och inte heller något traumalarm. Patienterna omhändertas i första hand av akutläkare och AT-läkare. Kirurgjouren tillkallas för bedömning och ev inläggning av patienten.

Själv har jag inte börjat gå några egna jourer än, utan hänger på seniora ST-läkare för att lära mig systemet. Har dock redan sett mer penetrerande våld än vad jag gjort under hela min tidigare karriär.

Knivstick mot buken hos stabil patient utan tecken till peritonit behandlas konservativt med inläggning och ompalpation. Såret sys ej utan täcks med stomipåse för att ha koll på vad som rinner ut. Lungröntgen (sittande/stående) görs alltid för att upptäcka ev fri gas. CT används ytterst sällan i dessa sammanhang.
Vid knivstick i övre vänstra kvadranten, eller mot vänster thorax nedom scapulanivå, görs diagnostisk laparoskopi inom några dagar för att upptäcka ev diafragmaskada, vilken då sutureras laparoskopiskt.

Knivstick vä thorax. Kandidat för semiakut laparaskopi.
Just denna patient hade dock bukstatus och gick direkt till laparotomi där vi fann 2 cm lång rift i diaframa samt cm långt hål på ventrikelns framsida.

Skottskador mot buken laparotomeras i princip alltid. Det finns dock undantag. Killen på bilden nedan hade tur i oturen. Fyra (dvs jämnt antal) kulhål till höger i buken, slätröntgen som inte visade någon främmande kropp och inget bukstatus - dvs kulorna hade gått tangentiellt. Hade dock också fått en kula som snuddat skallen och gett en impressionsfraktur. GCS 15, men dysfasi. Gick till Albert Luthuli Hospital i Durban för kranioplastik.

 

 

 

 

 

När det gäller knivstick mot thorax så handlar det givetvis oftast om enkla pneumo- eller mindre hemothorax, som dränbehandlas. Thoraxdrän kopplas endast till vattenlås, inget sug. Patienterna får chestphysio dvs får blåsa i en plasthandske och cykla på en träningscykel. Dränet avvecklas när det kommer mindre än 100 ml/dygn och det har slutat bubbla. Swinging, dvs vattnets rörelse i slangen, ska vara mindre än 5 cm, vilket tas som inteckning för att lungan expanderat. Rtg pulm endast efter dragning.

Vid kvarvarande hemothorax på lungröntgen post drändragning, tas en liggande sidobild. Om vätskan flyter fritt sätts nytt drän. Om inte, tolkar man det hela som organiserat hematom. Kvarvarande blod i pleura ökar risken för empyem, varför man då går vidare med thorakoskopi och sköljer rent.

 

Upplägg för thorakoskopi.  

 

Det är emellertid inte bara traumakirurgin som är intressant här. Även en vanlig app kan dölja överraskningar. I lördags kom det in en 17 årig kvinna som uppgav att hon haft ont i magen sedan ett par dagar. Beskrev smärta höger fossa som sedan spridit sig till hela buken. Tolkades som appendicit med generell peritonit. Laparotomerades via medellinjesnitt (Dom flesta appar opereras här via medellinjesnitt. Många patienter söker sent och har generell peritonit och man lägger här stor vikt vid att noggrant skölja ur alla fyra kvadranter.) Visade sig ha rikligt med körtlar och små abscesser i tunntarmsmesot. Omentet var en tjock, mörjig kaka. Jag skulle ha gissat på malignitet, men här står detta utseende i första hand för tuberkulos (TB-abdo), vilket tydligen är ett relativt vanligt fynd.

 

 

Lördagsnatten avslutades med en gunshot abdo. 20-årig man med ingångshål vid vänster crista, inget utgångshål. På röntgen sågs kulan i medellinjen i epigastriet. Generell peritonit. När vi öppnade buken vällde det ut tunntarmsinnehåll. Kulan hade passerat mellan vänster uretär och aorta, genom tunntarmsmesot (utan nämnvärd blödning), genom jejunum 25 cm nedom Treitz och stannat i colon transversum. Liten serosarift på baksidan av ventrikeln – perkussionsskada. Hålen i tarmarna reviderades och syddes. Avslutningsvis Bogota-bag. Idag gjorde vi planerad second look. Tunntarmen såg fin ut. Däremot såg colorafin ledsen ut. Gjorde kort resektion och transversostomi med mukös fistel i samma hål. Rejält svullna tarmar, varför vi sydde in nät till fascian och lade hemgjort Vac-förband.

 

Gårdagskvällen och halva natten ägnades åt en annan skottskada. 15-årig kille som fyra timmar tidigare blivit skjuten med ett skott. Ingångshål strax till vänster om xiphoideus. På röntgen ses kulan i Th11, något till höger om medellinjen. Torde således ha passerat ett antal intressanta organ på vägen…

 

 

Var preop helt stabil och ingen avvikande neurologi. Vid laparotomi minimalt med blod i buken, ingen kontamination. Genomgående hål i vänster leverlob. Kulan hade sedan passerat mellan aorta och vena cava – hur nu det är möjligt? Hur som haver inget expanderande hematom retroperitonealt, så vi kände oss rätt så nöjda. När vi sedan tog oss en sista titt på ventrikeln såg vi lite grums vid gastroesofageala övergången. Friade upp esofagus och mycket riktigt fanns det här ett genomgående hål. Hur lätt hade man inte kunnat missa det! Syddes över och patchades med fundus. Även hål på cisterna chyli (kulan eller iatrogent?), syddes över och dränerades – vi får väl se hur länge han kommer att läcka lymfa…

Så, nu får det räcka med kirurgisnack för denna gång! Nu ska jag ta en kopp varmt kaffe och krypa ner under täcket. Här är iskallt – det var frost imorse – och centralvärme och isolering är okända begrepp här nere.