Har varit en lugn vecka på traumafronten. Jag har nästan ägnat mer tid åt att försöka öppna ett bankkonto och att hitta en bil, än åt kirurgi. Hade ingen aning om att det kunde vara så komplicerat att skaffa ett konto - hyresavtal, underskrift av Commissioner of Oaths, Letter of introduction från min svenska bank, etc. - men det verkar gå i lås...
Att leta bil är ju en betydligt trevligare sysselsättning. Även detta har gått i lås, men mer om det framöver...

Nu lite kirurgi:

Vicrylnät och hemgjord vacc.
 

Det här är den skottskadade killen från förra veckan som vi relaparotomerade och lade upp transversostomi. Öppna bukar handläggs här initialt med Bogota-bag (dvs tom, mjuk droppåse) som sys till huden. Vid second-look - utan planerad ytterligare kirurgi - syr man in vicrylnät till fascian (dvs läggs direkt på tarmarna) och täcker med vac-förband. Man låter det hela sen granulera och täcker med delhudstransplantat. Patienten får alltså ett enormt bukväggsbråck, som man sen åtgärdar efter något år - har ännu inte sett det göras, men låter som ett avancerat företag.
Har försökt luska i varför man inte lägger opsite-sandwich under nätet, för att sedan succesivt dra ihop nätet tills man kan stänga fascian - och därmed bespara patienten ett stort bråck samt reoperationer framgent. Har inte fått något riktigt bra svar, men denna teknik kräver ju i princip narkos för omläggning, så jag tror att det är det som är haken. Har dock fått chefens tillåtelse att pröva denna teknik (som ju egentligen är etablerad), så vi får väl se...

Lördagsdygnet tillbringade jag på sjukan non-stop, för att inte missa något spännande. Det är nämligen lönehelg, vilket brukar generera en del intressanta fall. Total missräkning!!! Visst var det några knivstick, men inget operationskrävande.
Vad som dyker upp så gott som dagligen är s.k. crush syndrome till följd av misshandel med sjambok dvs piska. The sjambok är en typisk sydafrikansk företeelse - användes tidigare för att valla djur, men även av polisen. Tyvärr används den fortfarande flitigt som bestraffning ute i byarna - ett snabbare sätt att skipa rättvisa än att blanda in det officiella rättsväsendet.

                                                                  Sjambok victim

Vad som händer är att dom får rhabdomyolys, med efterföljande njursvikt. Skadorna graderas baserat på den initiala blodgasen (graden av metabol acidos), där ffa bikaronatnivån anses ha störst prediktivt värde. Behandlingen utgörs av riklig vätsketillförsel och en diures på åtminstone 1 ml/kg/h. I vissa fall krävs dialys och då får vi skicka vidare till Grey´s.  

Lördagsnatten var som sagt var lugn, men ett par operationer blev det. En 7-årig kille med två veckors anamnes på buksmärta. Tydligt status och resistens i höger fossa. Låg med höger höft rejält flekterad = det mest tydliga psoas tecken jag nånsin sett. Hade mycket riktigt en långt gången avkapslad appendicit, där blindtarmen i princip var uppäten av inflammationen och med pus och nekroser retroperitonealt upp längs högercolon.  Caekum var dock relativt frisk och appbasen var oblitererad, så vi gjorde bara en invagination, sköljde rent och lade ett drän.
Den här typen av blindtarmsinflammationer ser man knappast hemma i Svedala, men här är det vardagsmat. 60 % av alla appar är här perforerade vi operation! Anledningen är givetvis att folk väntar länge innan dom söker sjukvård. Ofta går dom först till någon healer som ger lavemang eller någon örtdekokt - när dom så småningom kommer till sjukhus har dom generell peritonit. Förra veckan hade vi en 20-årig kille som dog i multiorgansvikt efter blindtarmsinflammation. Det tänker man inte riktigt på när man står där hemma och pillar ut en liten flegmonös app!

Tidigt på söndagsmorgonen blev vi kallade till gyn.op. Gynekologen ville ha hjälp att lösa adherenser för att komma åt att göra kejsarsnitt. Hur länge hon hade hållit på vete gudarna, men att döma av narkosläkarens min var det en bra stund. (Tydligen var bakjouren på gyn inte så sugen på att komma in...) Hur som helst kunde jag inte riktigt se problemet - uterus låg i dagen. Kände ner med en hand på vardera sidan och på högersidan fanns det ett stort hematom i uetrusväggen. Jag är ingen gynekolog, men det kändes som en begynnande uterusruptur, så jag föreslog att vi helt enkelt skulle plocka ut ungen, vilket också gjordes. Hon var lite slö till att börja med, men piggade snabbt på sig (fråga mig inte om Apgar!).

Eftersom natten varit lugn och även innefattat några timmars sömn, så spenderade jag söndagen med att köra runt lite i omgivningarna. Tydligen ligger mycket av Sydafrikas skogsindustri ikring Pietermaritzburg. Det rör sig dock inte om skogar i vår mening, utan mer om plantager med eucalyptus o någon form av tall.

 

Omloppstider och så vidare har jag inte fått klart för mig än.  Men efter slutavverkning verkar det som att dom svedjebränner marken, innan plantering. Återkommer i denna fråga - om det nu är någon mer än jag som är intresserad av skogsskötsel...

Idag har jag varit ledig - det är helgdag i Sydafrika, Youth Day, till minne av några skolungdomar som dödades i samband med en demonstration på 70-talet. Ska dock ta mig en sväng in till sjukhuset ikväll och se om det dyker upp något...

Så har man överlevt första veckan på Edendale Hospital (EDH). Har varit en lite omtumlande upplevelse. Chefen för traumakirurgin här dr George Oosthuizen beskrev sjukhuset som ett tonårsrum - det ser ut som ett bombnedslag - men när man väl lär känna det så vet man var allt finns. Som ordningssam svensk blir det dock en liten kulturkrock. Handskrivna=oläsliga journaler, röntgenbilder som försvinner, patienter som försvinner (eller som ligger på avdelningen utan att någon vet hur dom kom dit).

EDH är ett regional hospital (ung. länssjukhus) http://www.kznhealth.gov.za/surgery.htm med ca 500 sängplatser och ett upptagningsområde på ca 3 milj. Det ligger ca 10 km utanför Pietermaritzburg i en fattig förort och var innan apartheids avskaffande ett sjukhus endast för svarta. Här finns det mesta inom kirurgi förutom neuro och thorax, för detta måste man åka till Durban. Mer avancerad övre GI-kirurgi samt laparoskopisk colorectalkirurgi görs på Grey´s Hospital som är det andra stora offentliga sjukhuset i stan.

Traumaenheten är en egen sektion inom kirurgkliniken och står för uppskattningsvis ca 50 % av patienterna. Något traumateam i vår bemärkelse finns inte och inte heller något traumalarm. Patienterna omhändertas i första hand av akutläkare och AT-läkare. Kirurgjouren tillkallas för bedömning och ev inläggning av patienten.

Själv har jag inte börjat gå några egna jourer än, utan hänger på seniora ST-läkare för att lära mig systemet. Har dock redan sett mer penetrerande våld än vad jag gjort under hela min tidigare karriär.

Knivstick mot buken hos stabil patient utan tecken till peritonit behandlas konservativt med inläggning och ompalpation. Såret sys ej utan täcks med stomipåse för att ha koll på vad som rinner ut. Lungröntgen (sittande/stående) görs alltid för att upptäcka ev fri gas. CT används ytterst sällan i dessa sammanhang.
Vid knivstick i övre vänstra kvadranten, eller mot vänster thorax nedom scapulanivå, görs diagnostisk laparoskopi inom några dagar för att upptäcka ev diafragmaskada, vilken då sutureras laparoskopiskt.

Knivstick vä thorax. Kandidat för semiakut laparaskopi.
Just denna patient hade dock bukstatus och gick direkt till laparotomi där vi fann 2 cm lång rift i diaframa samt cm långt hål på ventrikelns framsida.

Skottskador mot buken laparotomeras i princip alltid. Det finns dock undantag. Killen på bilden nedan hade tur i oturen. Fyra (dvs jämnt antal) kulhål till höger i buken, slätröntgen som inte visade någon främmande kropp och inget bukstatus - dvs kulorna hade gått tangentiellt. Hade dock också fått en kula som snuddat skallen och gett en impressionsfraktur. GCS 15, men dysfasi. Gick till Albert Luthuli Hospital i Durban för kranioplastik.

 

 

 

 

 

När det gäller knivstick mot thorax så handlar det givetvis oftast om enkla pneumo- eller mindre hemothorax, som dränbehandlas. Thoraxdrän kopplas endast till vattenlås, inget sug. Patienterna får chestphysio dvs får blåsa i en plasthandske och cykla på en träningscykel. Dränet avvecklas när det kommer mindre än 100 ml/dygn och det har slutat bubbla. Swinging, dvs vattnets rörelse i slangen, ska vara mindre än 5 cm, vilket tas som inteckning för att lungan expanderat. Rtg pulm endast efter dragning.

Vid kvarvarande hemothorax på lungröntgen post drändragning, tas en liggande sidobild. Om vätskan flyter fritt sätts nytt drän. Om inte, tolkar man det hela som organiserat hematom. Kvarvarande blod i pleura ökar risken för empyem, varför man då går vidare med thorakoskopi och sköljer rent.

 

Upplägg för thorakoskopi.  

 

Det är emellertid inte bara traumakirurgin som är intressant här. Även en vanlig app kan dölja överraskningar. I lördags kom det in en 17 årig kvinna som uppgav att hon haft ont i magen sedan ett par dagar. Beskrev smärta höger fossa som sedan spridit sig till hela buken. Tolkades som appendicit med generell peritonit. Laparotomerades via medellinjesnitt (Dom flesta appar opereras här via medellinjesnitt. Många patienter söker sent och har generell peritonit och man lägger här stor vikt vid att noggrant skölja ur alla fyra kvadranter.) Visade sig ha rikligt med körtlar och små abscesser i tunntarmsmesot. Omentet var en tjock, mörjig kaka. Jag skulle ha gissat på malignitet, men här står detta utseende i första hand för tuberkulos (TB-abdo), vilket tydligen är ett relativt vanligt fynd.

 

 

Lördagsnatten avslutades med en gunshot abdo. 20-årig man med ingångshål vid vänster crista, inget utgångshål. På röntgen sågs kulan i medellinjen i epigastriet. Generell peritonit. När vi öppnade buken vällde det ut tunntarmsinnehåll. Kulan hade passerat mellan vänster uretär och aorta, genom tunntarmsmesot (utan nämnvärd blödning), genom jejunum 25 cm nedom Treitz och stannat i colon transversum. Liten serosarift på baksidan av ventrikeln – perkussionsskada. Hålen i tarmarna reviderades och syddes. Avslutningsvis Bogota-bag. Idag gjorde vi planerad second look. Tunntarmen såg fin ut. Däremot såg colorafin ledsen ut. Gjorde kort resektion och transversostomi med mukös fistel i samma hål. Rejält svullna tarmar, varför vi sydde in nät till fascian och lade hemgjort Vac-förband.

 

Gårdagskvällen och halva natten ägnades åt en annan skottskada. 15-årig kille som fyra timmar tidigare blivit skjuten med ett skott. Ingångshål strax till vänster om xiphoideus. På röntgen ses kulan i Th11, något till höger om medellinjen. Torde således ha passerat ett antal intressanta organ på vägen…

 

 

Var preop helt stabil och ingen avvikande neurologi. Vid laparotomi minimalt med blod i buken, ingen kontamination. Genomgående hål i vänster leverlob. Kulan hade sedan passerat mellan aorta och vena cava – hur nu det är möjligt? Hur som haver inget expanderande hematom retroperitonealt, så vi kände oss rätt så nöjda. När vi sedan tog oss en sista titt på ventrikeln såg vi lite grums vid gastroesofageala övergången. Friade upp esofagus och mycket riktigt fanns det här ett genomgående hål. Hur lätt hade man inte kunnat missa det! Syddes över och patchades med fundus. Även hål på cisterna chyli (kulan eller iatrogent?), syddes över och dränerades – vi får väl se hur länge han kommer att läcka lymfa…

Så, nu får det räcka med kirurgisnack för denna gång! Nu ska jag ta en kopp varmt kaffe och krypa ner under täcket. Här är iskallt – det var frost imorse – och centralvärme och isolering är okända begrepp här nere.



Så har det redan gått en vecka, och inte ett j-vla dugg nytta har jag gjort. Men imorron ska jag börja jobba. Var och hälsade på mina nya kollegor häromdan o det verkar vara ett trevligt o avslappnat gäng. Och inte var det slipstvång heller, puh…

Tittade runt lite på sjukhuset. Visst är det trångt o patienter överallt (inga enkelrum här inte) men det verkar finnas det mesta – 6 respiratorplatser, nästan ny 64 slice CT, blodbank med tillgång även till trombocyter etc.

Satt med på ett Morbidity & Mortality meeting och nog verkar det finnas traumapatienter – ca 50 inläggningar pga trauma senaste veckan. Blev lite nervös dock – alla jäkla förkortningar – man fattar ju inte hälften… men, men det får väl lösa sig.

Det andra jag blev nervös över var att det verkar bli en hel del både thorax- och kärlkirurgi och det är man ju ingen kung på precis. Försöker plugga på så gott det går och frukost, lunch o middag ser oftast ut så här:

För er som inte är i kirurgibranschen så är Top Knife traumakirurgins bibel - lite fjantig titel kanske men mkt bra bok.

 

I övrigt så har jag nu hittat en lite mer permanent lösning på bostadsfrågan, ett gårdshus som jag flyttar in i 1 juli. Bilfrågan är ännu inte riktigt löst, men något med fyrhjulsdrift o rejäl frigång måste det ju bli, och jag har lite tentakler ute…  

 

Har jag kört omkring lite i omgivningarna. Var uppe till ett ställe som heter Howick falls, där det ska finnas en stor population utter. Inte såg jag några uttrar, däremot ngr bushbucks och utanför en restaurang i närheten stod den här skönheten från Arvika:

Gammal slåttermaskin - har en likadan själv hemma på logen...

 



Howick falls

 

 

Idag tog jag en tur ner till stränderna norr om Durban för att ta mig en titt på Indiska Oceanen. 25 gr i luften o 20 gr i  vattnet, så jag tänkte att jag får väl blöta ner min syndiga lekamen. Det skulle jag inte ha gjort. Som den insjöbadare jag är (och knappt ens det), så var jag inte riktigt beredd på kraften i vågorna, fick mig en rejäl smäll o en fin liten muskelbristning i baksidan av vänster lår. Så nu får jag halta in första dan på nya jobbet...

 

 



Spårö Båk? Nix - Umhlanga Beach