Jag vet inte vad som har hänt - helt plötsligt verkar det som om dom stygga pojkarna har blivit snälla! Eller om priset på 9 mm patroner har gått upp? Hur som haver så har det varit irriterande lugnt på traumafronten på sista tiden. Men ett och annat lite intressant fall har ju ändå dykt upp...

En 36-årig man kom in efter ett community assault, dvs han hade gjort nåt dumt och folk bestämde sig för att ta lagen i egna händer. Dom här patienterna brukar oftast bara ha utsatts för trubbigt våld, men i det här fallet hade man både pucklat på honom och rispat med kniven.


Sårskada strax framför/nedom vänster SIAS. Notera även tramtracks över thorax - så ser det ut när man blivit piskad med en sjambok.

Han hade ett rejält crush syndrome och blodgasen var sur som ättika. Tachycard, men höll tryck. GCS 13/15, så buken gick inte riktigt att bedöma. Lungröntgen visade bilaterala hemothorax, så vi la in thoraxdrän, men det kom inte ut några större mängder. Nästa steg fick bli en CT. Skalle och halsrygg var normala, men i buken fann vi något intressant. Ingen fri gas eller vätska, men däremot en hel del retroperitoneal gas längs med vänster psoas. Ingen gas vid duodenum.

Då blir man ju lite fundersam, så det inte föreligger en skada på rectum. En skopi är ju inte helt tillförlitligt för att se en liten perforation och att få till en kontrastingjutning av vettig kvalité kvällstid på det här sjukhuset är inte riktigt görligt. Så det fick bli laparotomi. Buken var helt jungfrulig och även retroperitoneum såg oretad ut. Vi mobiliserade sigman och övre rectum, vilka var oskadda. Även uretären var intakt. Gasen hade helt enkelt kommit in via sårskadan vid SIAS. När man stoppade in fingret i såret, så gick gången längs med insidan av bäckenskoveln och ända ner till psoas. En lyckosam gosse - varken tarm eller kärlskada!

När vi ändå snackar om psoas kan jag inte låta bli att nämna ett fall vi hade för några veckor sedan. Adipös kvinna i 45-års åldern kommer in med fyra veckors anamnes på smärta höger flank och fossa. Buken mjuk, men ömmande höger fossa och hon tyckte inte alls om när man rörde i höger höft - psoasabscess var givetvis en av diff diagnoserna. Vi gjorde en CT och mycket riktigt...


...en magnifik poasabscess. Hemma hade man väl i första hand övervägt percutant dränage, men den möjligheten hade vi inte - så det var bara att öppna. Bukhålan var oretad, men när vi mobiliserade höger colon bara vällde det fram var. Öppnade upp abscesshålan mer eller mindre trubbigt och lade in ett drän (var uretären var i den här sörjan har jag ingen aning om...) Appen var helt uppäten och cekalväggen murken, så det fick bli en ileocekalresektion med terminal ileostomi till vänster.

Togs tillbaka till op efter 48 h för en andra wash-out och har sedan återhämtat sig väl.

Även om buset har ont om ammunition, så verkar det inte råda någon brist på denna vara hos polisen. En 27-årig man kom in efter att ha blivit skjuten med 15 (sic!) skott av polisen. Killen är väl inte det frommaste lammet i vår Herres hage - åtminstone att döma av tatueringen på underarmen...

...men 15 skott känns väl ändå lite i mesta laget.
Hur som haver, så blev han först omhändertagen på Grey´s Hospital. Sammanfattningsvis så hade han bilaterala hemopnemothorax, leverlaceration, laceration höger njure, hål på ventrikel och tunntarm, femurfraktur vänster samt ulnafraktur vänster med ocklusion av a ulnaris. Han genomgick damage control laparotomi på Grey´s, där man packade lever och njure, sydde över hålen i ventrikeln samt staplade av tunntarmen. Pga brist på IVA platser på Grey´s skickades han över till oss.
CT har ju en mycket begränsad roll vid penetrerande våld, men i detta fall hade man faktiskt gjort en CTangio preop, framförallt för att bedöma dom stora kärlen i thorax (vi får väl förutsätta att han då var cirkulatoriskt stabil). När vi nu eftergranskade denna CT, visade det sig att det satt en kula presacralt. Återigen ett fall då man måste misstänka skada på rectum. Och när vi stoppade ett finger i rumpan var där mycket riktigt blod. Grundplanen var ju relaparotomi efter 48 h, men med tanke på en möjlig missad skada på rectum vågade vi inte vänta.

Mycket riktigt hittade vi ett hål på framsidan av rectum, strax ovan omslagsvecket - debriderades och syddes över. Men med tanke på att det satt en kula presacralt, så visste vi ju att det också fanns ett hål i bakväggen - och den är ju inte riktigt åtkomlig för en rafi. Istället lade vi upp en loopsigmoideostomi, vilket är rekommendationen för extraperitoneala rectumskador. Förr i tiden skulle man även skölja rectumstumpen och lägga in presacrala drän nerifrån, men detta är tydligen omodernt. Dom avstaplade tunntarmsändarna drog vi ut som en dubbelpipig stomi. Nu kan ju vän av ordning undra om det var nödvändigt med sigmoideostomi, när han ändå skulle få en ileostomi. I sanningens namn vet jag inte - men jag vågade inte chansa.
Rafin på ventrikeln såg fin ut, så den lämnade vi därhän. Dukarna runt lever och njure avlägsnades och det var ingen nämnvärd blödning, så vi svepte bara in bägge organen i SurgicelNuknit. Ett tidigare förbisett hål i höger diafragma hittade vi också, sköljde ur thorax och sydde igen med Ethibond. Slutligen lade vi in ett par drän, ffa med tanke på möjligt galläckage. Buken gick givetvis inte att sluta, så vi täckte tarmarna med en Bogotabag, sydde in ett nät till fascian och täckte med en vac-dressing.
Till en början återhämtade han sig väl, men efter någon vecka blev han peritonitisk och togs tillbaka till op. Läckage från ventrikelrafin. Vad man gjorde då var lite originellt och blev kraftigt kritiserat på efterföljande MoM möte. Man lade in ett T-rör i ventrikeln och två grova drän utanför. Vad man förmodligen tänkte på var duodenalskador, där detta i selekterade fall är en accepterad metod. Ventrikeln är annorlunda - välvaskulariserad och relativt lättåtkomlig. Vad man borde ha gjort var helt enkelt att reviderade ut i frisk vävnad och sy en ny rafi. Men,men - det fungerade! Vi drog bort T-röret efter två veckor och inga tecken till läckage. Han är nu på bättringsvägen, även om det kommer att krävas ytterligare några operationer.

Tyvärr avlägsnade man nätet vid den andra relaparotomin, så buken har lämnats öppen. Men det har granulerat fint ovanpå tarmarna, så vi ska lägga dit delhud endera dan. Han har också ett trycksår som vi vac behandlar och som kommer att kräva någon form av kirurgi framöver. Den lite mer långsiktiga planen får bli en ingjutning efter tre månader och sedan nedläggning av sigmoideostomin. Efter ytterligare ett par månader får vi lägga ner ileostomin.

Nu över till en 45-åring som kom in med ett knivstick i höjd med andra intercostalrummet höger parasternalt. Fick ett thoraxdrän på akuten och det tömde sig ca 500 ml blod. Cirkulatoriskt instabil och vi tog honom direkt till op. Med tanke på att knivsticket var så pass medialt valde vi att göra en sternotomi, för att kunna få proximal kontroll på dom stora kärlen. Mediastinum var helt jungfruligt! Det var bara att konvertera till en högersidig anterolateral thoracotomi. I höger thorax var det inte lika jungfruligt! Han hade en djup lunglaceration relativt nära hilus, med ymnig blödning och massivt luftläckage. Delade lig. pulmonale inferior och fick på en Satinsky klämma över hilus. Härefter fick vi lite arbetsro. Lacerationen var djup, så vi fick gå vidare med traktotomi. Staplade upp med linjär stapler och kunde sedan komma åt att sy över både blödare och bronkgren.
Så långt var allt gott och väl, men efter några dagar blev han septisk och det började rinna var från den initiala stickskadan. Det fick bli en resa till op igen.

Det visade sig stå någon liter infekterat hematom i höger thorax och kring sticksåret var bröstkorgsväggen nekrotisk. Vi reviderade ut i frisk vävnad, men problemet var ju nu vad man gör med ett hål i bröstkorgväggen. Fick då lära mig att man helt enkelt kan täcka det med ett Marlex nät (polypropylene).

Jag förmodar att lungan ärrar fast mot nätet, men det är väl inte lika farligt som att att tarmar ärrar fast och fistulerar.
Härefter verkade det gå åt rätt håll - även om lungröntgen bar tydliga spår av vad vi hade pysslat med i höger thorax...

Men säg den lycka som varar... I onsdags när vi kom till IVA så var sängen full av hematochezi/melena och Hb hade sjunkit till 57. Vi gastroskoperade - helt rent. Försökte mig på en coloskopi - kom upp till transversum, men fick sedan ge upp - det var blod överallt. Så var sjutton blödde han ifrån? Det bästa i detta läge hade nog varit ett konventionell angio, men det har vi inte tillgång till på Edendale och han var inte i skick att ge sig ut på vägarna. Det fick bli en CT angio (trots ett krea på 287). Denna visade enligt svaret trombos i SMA, med misstänkt tarmischemi. Jaha, tänkte vi, det skulle ju kunna förklara blödningen och satte upp honom för laparotomi. Sen gick vi själva och tittade på bilderna...

Det kanske inte framgår helt på denna bild, men någon ocklusion av SMA kunde vi inte se. Kvalitén på radiologerna på det här stället har en del övrigt att önska...
Hur som haver så fortsatte han att blöda, så vi gick vidare med laparotomi. Tarmarna var rosiga och fina, men däremot fanns det blod i distala tunntarmen och hela colon.

Via enterotomi i terminala ileum skoperade vi både uppåt och nedåt - utan att hitta någon blödningskälla. Så vad göra nu? Colektomi på vinst och förlust? Efter ett par telefonsamtal med dom höga potentaterna beslutade vi att avvakta. Patienten var vid det här laget stabil och det fanns inget färskt blod i tarmen, så det verkade inte som han blödde aktivt för tillfället.
Det höll sig lugnt i tre dagar, men idag fick jag höra ryktesvägen att man hade lyft ut colon på honom. Får väl höra på morgonmötet i morgon vad man hittade...

Avslutningsvis lite bilder...

Obältad passagerare i frontalkrock. CT visade multipla kontusioner i hjärnan, svåra lungkontusioner samt diverse frakturer. CT buk var ua. Efter några dagar såg lungröntgen ut så här...

Nog sjutton ser det ut som en tarmslynga över höger diafragmavalv? Även om det är ovanligt med diafragmaruptur på höger sida, så är det ju fullt möjligt vid högenergivåld och CT är ju inget vidare på att se hål i diafragma. Vi laparotomerade - och hittade en helt intakt diafragma! Däremot hade han en väldigt mobil transversum. Chilaiditi syndrom?

Så kan det gå om man hamnar med foten under ett lastbilsdäck. Efter diskussion med plastikkirurgerna behöll vi den traumatiska lambån som ett biologiskt förband. Som förväntat har lambån gått i nekros, men det har granulerat fint över senorna och endera dan ska vi lägga dit ett delhudstransplantat.

Notera fingret som pekar i själva aneurysmet.

22-årig man som i januari blivit knivhuggen strax nedom höger armveck. Kom nu tillbaka med medianuspåverkan och en liten bula med tydligt fremissement. CT angio verifierade AV-fistel och ett stort pseudoaneurysm precis vid bifurkationen. Vi tog honom till op elektivt, tillsammans med handkirurgerna. Ursäkta ormboet av vesselloops, men man är ju för f-n amatör när det gäller kärlkirurgi...