Goddagens!

Efter en relativt lugn period efter jul och nyår (folk har inga pengar att supa för), så har nu inflödet av traumapatienter tagit ny fart. Men innan vi börjar titta på snaskiga bilder, så ska vi göra en liten återblick.
Den unga kvinnan med duodenalruptur, som jag skrev om i förra inlägget, har det faktiskt gått riktigt bra för. Det blev nästan en månad på IVA och totalt fyra laparotomier. Två veckor efter den sista laparotomin gjorde vi en övre passage.

Inga tecken till läckage, så T-röret avlägsnades. Efter ytterligare några dagar, när vi såg att det inte kom något nämnvärt i bukdränen, drog vi bort även dessa. Och för någon vecka sedan skrev vi faktiskt hem henne! Buken är fortfarande öppen, men det har granulerat fint ovanpå tarmarna, så hon får komma tillbaka om ett par veckor för delhudstransplantat.

Bukväggen kommer vi inte att kunna rekonstruera förrän om något år. Men hon lever!

Nu över till något helt annat - en studie i stilfull intubation!
En man i 50-års åldern kommer in efter att ha försökt skära halsen av sig. Av såret att döma hade det hänt ett antal timmar tidigare.

Han var helt cirkulatoriskt stabil. Så länge han satt upp höll han fri luftväg själv och hade saturation på 98%, Så vi gick i lugn och ro till operation. Frågan var ju hur man på säkrast möjliga sätt skulle intubera honom. Detta lösta narkosläkaren på ett briljant sätt! Patienten sövdes sittande och intuberades i detta läge via sårskadan.

Därefter lade vi ner honom på rygg och intuberade oralt.

 

Sedan fick vi ta över och lägga en tracheostomi.

 



När tuben var avlägsnad kunde vi inspektera såret bättre. Det satt i hypopharynx och bakväggen var intakt. Efter att ha lagt ner en V-sond tråcklade vi ihop såret. Planen var att han skulle hålla sig till sondmat i 10 dagar - vilket han väl inte helt följde... Hur som haver gjorde han så småningom en hypopharynx/esofagusröntgen som inte visade något läckage.

På tal om esofagusröntgen, så har vi tyvärr haft en som visat läckage! Men vi tar det från början...
31-årig man kommer in till akutmottagningen med multipla stickskador -  höger skuldra, bilateralt zon 2 på halsen samt precordialt.

Han var hyfsat stabil med tryck på 95/60 och puls 90. Lite lätt desaturerad på 93% och nedsatta andningsljud över vänster lunga - så han fick ett thoraxdrän där det direkt tömde sig en liter blod. En initial FAST visade ingen pericardvätska, men när vi gjorde ett nytt ultraljud efter en halvtimma såg man ett centimetertjockt vätskeskikt. Detta tillsammans med en blodgas med pH 7.29 och laktat 4.8, gjorde att hjärtsticksdiagnosen var rätt så klar. Men så var det ju dom där stickskadorna på halsen också. Han hade inget nämnvärt hematom, så kärlskada var mindre sannolik. Däremot klagade han över smärta vid sväljning, vilket ju är ett tecken på esofagusskada - men att ta honom till röntgen för esofagusröntgen i detta läge var ju inte så lämpligt. Planen blev att gå till operation, fixa hjärtat först och sedan göra en gastroskopi.
Vi började med en vänstersidig anterolateral thorakotomi, som vi fick förlänga över sternum för att få ordentlig åtkomst. När vi öppnade pericardiet stod det en del blod där, men ingen aktiv blödning, vilket ju alltid är tacksamt.

Kniven hade gått rakt igenom höger kammare - precis till höger om LAD - så vi fick tråckla ihop både fram och baksida med 2/0 Prolene, vilket gjordes utan missöden. När vi sedan hade stängt bröstkorgen enligt alla konstens regler, gick vi vidare med gastroskopi. Tyvärr glömde vi att fotografera detta, men på 20 cm nivå såg vi två små hematom i esofagusväggen. Detta var i nivå med skadorna på halsen, så vi kunde inte annat än att gå vidare med halsexploration. Men innan vi gjorde det, så tog vi en paus på ett par timmar, för att narkosen skulle komma ikapp med blod, plasma etc. Vi hade bara en enda kompatibel enhet blod tillgänglig i blodbanken (vilket tyvärr inte är ovanligt här) - men däremot lyckades man autotransfundera 1.5 liter från cellsavern. Huvuddelen av detta kom från det initiala thoraxdränet. Det går alldeles utmärkt att cellsava härifrån, bara man kommer ihåg att hälla i en skvätt heparin redan från början.
Denna lilla paus gav oss också möjlighet att åka hem och äta frukost - stekt ägg och bacon sitter aldrig fel klockan sex på morgonen! Men nya krafter gav vi oss sedan i kast med halsen. Vänstersidig exploration. Efter att ha delat omohyoideus, v thyroidea media samt a thyroidea inferior, så fick vi relativt fin överblick över framsidan av esofagus. Och mycket riktigt, där fanns ett hål. Öppnade upp muscularis och identifierade kanterna på mucosan, varefter vi sydde ihop med en enkel rad enstaka 3/0 PDS. Härefter gick vi vidare och mobiliserade baksidan av esofagus - och nog sjutton var det ett hål där med. Kniven hade till och med gått igenom prevertebrala fascian. Samma förfarande här med 3/0 PDS. Lade dit ett drän och backade ut.
Så långt var allt gott och väl. Patienten kunde extuberas cirka sex timmar postop och lämnade IVA efter ett dygn.

Planen var att han skulle leva på sondmat en vecka och sedan göra en esofagusröntgen för att se om lagningen var tät. Så gjordes också och esofagusröntgen rapporterades som normal. Vi drog bort V-sonden och dränet och lät honom börja dricka. Sedan tog vi oss själva en titt på röntgenbilderna...

 

Det kanske inte är så lätt att se på denna bild, men nog ser det ut som ett misstänkt läckage posteriort! Så vad gör man nu? V-sond och drän är borta. I förhoppning om att röntgenläkaren hade rätt och vi hade fel, så tog vi en rövare - patienten fick fortsätta äta och dricka. Han mådde helt väl, inga smärtor och inga tecken på infektion. Ett par dagar förflöt och han utvecklade inte mediastinit, så vi bestämde oss för att skicka hem honom. Epikrisen var redan skriven, då patienten påtalar att det bubblar från dränhålet när han sväljer! Skit!!! Det var bara att börja om från början. Pillade försiktigt ner en ny V-sond, satte honom på svält och sondmat samt placerade en stomipåse över dränhålet. Det enda positiva var ju att det verkade vara en kontrollerad fistel.

Det har nu gått ytterligare en vecka, patienten mår väl och det kommer inte ut något från dränhålet. Så igår gjorde vi en ny esofagusröntgen.

 

Fortfarande läckage med en liten fistel. Att ge sig in och operera och försöka sluta fisteln i det här skedet skulle nog vara ett rätt så våghalsigt företag. Vi får avvakta ytterligare en vecka...

Ett annat lite intressant fall vi hade för ett par veckor sedan var en 23-årig man som kom in 36 h efter att ha blivit sparkad i buken. Helt stabil, men klart peritonitisk. Hb var normalt, men skyhögt amylas och krea 169. Vi misstänkte givitvis skada på pancreas/duodenum - men nu var ju frågan om vi skulle göra CT eller inte. Patienten var stabil och hade trubbigt våld mot buken, vilket talade för CT. Å andra sidan hade han förhöjt krea, vilket gjorde att vi skulle vara tvungna att vätska upp honom innan vi kunde ge kontrast. Dessutom hade han peritonit, vilket i den här miljön innebär laparotomi - så laparotomi blev det.
När vi öppnade buken stod det 1,5 L mörk, nästan svart, vätska i buken - vilket jag trodde var galla. Vi gick igenom hela tarmpaketet och gjorde en full Cattell-Brasch, men ingen perforation så långt ögat nådde. Däremot fanns det ett rejält hematom i pancreashuvudet och induration av colonmesot.

Således traumatisk hemorragisk pancreatit. I retrospektoskopet hade det nog inte varit fel att göra en CT! Vad jag tolkade som gallfärgad vätska, var i själva verket utseendet på ascites vid hemorragisk pancreatit - man har ju inte sett så många sådana i opsåret i sin dag...
Vi lade dit ett par drän samt en cleenefeedingsond ner i jejunum och backade ut. Han hade en lite segdragen ventrikelretention, men återhämtade sig sedan väl och är nu hemskickad i gott skick.

Som vanligt avslutar vi med lite diverse bilder:

Så här kan man se ut när man blivit släpad efter en bil. Han hade en öppen cristafraktur som reviderades av ortopeden och sedan lade vi ett delhudstransplantat.

Infekterad hemothorax/empyem vid thoracoskopi. Man kan riktigt se hur staphylococcerna simmar omkring...

Skjuten i halsen 2009. Nu hade kulan börjat leta sig ut genom huden, så vi hjälpte den på traven sista biten...