Jag vet inte vad som har hänt - helt plötsligt verkar det som om dom stygga pojkarna har blivit snälla! Eller om priset på 9 mm patroner har gått upp? Hur som haver så har det varit irriterande lugnt på traumafronten på sista tiden. Men ett och annat lite intressant fall har ju ändå dykt upp...

En 36-årig man kom in efter ett community assault, dvs han hade gjort nåt dumt och folk bestämde sig för att ta lagen i egna händer. Dom här patienterna brukar oftast bara ha utsatts för trubbigt våld, men i det här fallet hade man både pucklat på honom och rispat med kniven.


Sårskada strax framför/nedom vänster SIAS. Notera även tramtracks över thorax - så ser det ut när man blivit piskad med en sjambok.

Han hade ett rejält crush syndrome och blodgasen var sur som ättika. Tachycard, men höll tryck. GCS 13/15, så buken gick inte riktigt att bedöma. Lungröntgen visade bilaterala hemothorax, så vi la in thoraxdrän, men det kom inte ut några större mängder. Nästa steg fick bli en CT. Skalle och halsrygg var normala, men i buken fann vi något intressant. Ingen fri gas eller vätska, men däremot en hel del retroperitoneal gas längs med vänster psoas. Ingen gas vid duodenum.

Då blir man ju lite fundersam, så det inte föreligger en skada på rectum. En skopi är ju inte helt tillförlitligt för att se en liten perforation och att få till en kontrastingjutning av vettig kvalité kvällstid på det här sjukhuset är inte riktigt görligt. Så det fick bli laparotomi. Buken var helt jungfrulig och även retroperitoneum såg oretad ut. Vi mobiliserade sigman och övre rectum, vilka var oskadda. Även uretären var intakt. Gasen hade helt enkelt kommit in via sårskadan vid SIAS. När man stoppade in fingret i såret, så gick gången längs med insidan av bäckenskoveln och ända ner till psoas. En lyckosam gosse - varken tarm eller kärlskada!

När vi ändå snackar om psoas kan jag inte låta bli att nämna ett fall vi hade för några veckor sedan. Adipös kvinna i 45-års åldern kommer in med fyra veckors anamnes på smärta höger flank och fossa. Buken mjuk, men ömmande höger fossa och hon tyckte inte alls om när man rörde i höger höft - psoasabscess var givetvis en av diff diagnoserna. Vi gjorde en CT och mycket riktigt...


...en magnifik poasabscess. Hemma hade man väl i första hand övervägt percutant dränage, men den möjligheten hade vi inte - så det var bara att öppna. Bukhålan var oretad, men när vi mobiliserade höger colon bara vällde det fram var. Öppnade upp abscesshålan mer eller mindre trubbigt och lade in ett drän (var uretären var i den här sörjan har jag ingen aning om...) Appen var helt uppäten och cekalväggen murken, så det fick bli en ileocekalresektion med terminal ileostomi till vänster.

Togs tillbaka till op efter 48 h för en andra wash-out och har sedan återhämtat sig väl.

Även om buset har ont om ammunition, så verkar det inte råda någon brist på denna vara hos polisen. En 27-årig man kom in efter att ha blivit skjuten med 15 (sic!) skott av polisen. Killen är väl inte det frommaste lammet i vår Herres hage - åtminstone att döma av tatueringen på underarmen...

...men 15 skott känns väl ändå lite i mesta laget.
Hur som haver, så blev han först omhändertagen på Grey´s Hospital. Sammanfattningsvis så hade han bilaterala hemopnemothorax, leverlaceration, laceration höger njure, hål på ventrikel och tunntarm, femurfraktur vänster samt ulnafraktur vänster med ocklusion av a ulnaris. Han genomgick damage control laparotomi på Grey´s, där man packade lever och njure, sydde över hålen i ventrikeln samt staplade av tunntarmen. Pga brist på IVA platser på Grey´s skickades han över till oss.
CT har ju en mycket begränsad roll vid penetrerande våld, men i detta fall hade man faktiskt gjort en CTangio preop, framförallt för att bedöma dom stora kärlen i thorax (vi får väl förutsätta att han då var cirkulatoriskt stabil). När vi nu eftergranskade denna CT, visade det sig att det satt en kula presacralt. Återigen ett fall då man måste misstänka skada på rectum. Och när vi stoppade ett finger i rumpan var där mycket riktigt blod. Grundplanen var ju relaparotomi efter 48 h, men med tanke på en möjlig missad skada på rectum vågade vi inte vänta.

Mycket riktigt hittade vi ett hål på framsidan av rectum, strax ovan omslagsvecket - debriderades och syddes över. Men med tanke på att det satt en kula presacralt, så visste vi ju att det också fanns ett hål i bakväggen - och den är ju inte riktigt åtkomlig för en rafi. Istället lade vi upp en loopsigmoideostomi, vilket är rekommendationen för extraperitoneala rectumskador. Förr i tiden skulle man även skölja rectumstumpen och lägga in presacrala drän nerifrån, men detta är tydligen omodernt. Dom avstaplade tunntarmsändarna drog vi ut som en dubbelpipig stomi. Nu kan ju vän av ordning undra om det var nödvändigt med sigmoideostomi, när han ändå skulle få en ileostomi. I sanningens namn vet jag inte - men jag vågade inte chansa.
Rafin på ventrikeln såg fin ut, så den lämnade vi därhän. Dukarna runt lever och njure avlägsnades och det var ingen nämnvärd blödning, så vi svepte bara in bägge organen i SurgicelNuknit. Ett tidigare förbisett hål i höger diafragma hittade vi också, sköljde ur thorax och sydde igen med Ethibond. Slutligen lade vi in ett par drän, ffa med tanke på möjligt galläckage. Buken gick givetvis inte att sluta, så vi täckte tarmarna med en Bogotabag, sydde in ett nät till fascian och täckte med en vac-dressing.
Till en början återhämtade han sig väl, men efter någon vecka blev han peritonitisk och togs tillbaka till op. Läckage från ventrikelrafin. Vad man gjorde då var lite originellt och blev kraftigt kritiserat på efterföljande MoM möte. Man lade in ett T-rör i ventrikeln och två grova drän utanför. Vad man förmodligen tänkte på var duodenalskador, där detta i selekterade fall är en accepterad metod. Ventrikeln är annorlunda - välvaskulariserad och relativt lättåtkomlig. Vad man borde ha gjort var helt enkelt att reviderade ut i frisk vävnad och sy en ny rafi. Men,men - det fungerade! Vi drog bort T-röret efter två veckor och inga tecken till läckage. Han är nu på bättringsvägen, även om det kommer att krävas ytterligare några operationer.

Tyvärr avlägsnade man nätet vid den andra relaparotomin, så buken har lämnats öppen. Men det har granulerat fint ovanpå tarmarna, så vi ska lägga dit delhud endera dan. Han har också ett trycksår som vi vac behandlar och som kommer att kräva någon form av kirurgi framöver. Den lite mer långsiktiga planen får bli en ingjutning efter tre månader och sedan nedläggning av sigmoideostomin. Efter ytterligare ett par månader får vi lägga ner ileostomin.

Nu över till en 45-åring som kom in med ett knivstick i höjd med andra intercostalrummet höger parasternalt. Fick ett thoraxdrän på akuten och det tömde sig ca 500 ml blod. Cirkulatoriskt instabil och vi tog honom direkt till op. Med tanke på att knivsticket var så pass medialt valde vi att göra en sternotomi, för att kunna få proximal kontroll på dom stora kärlen. Mediastinum var helt jungfruligt! Det var bara att konvertera till en högersidig anterolateral thoracotomi. I höger thorax var det inte lika jungfruligt! Han hade en djup lunglaceration relativt nära hilus, med ymnig blödning och massivt luftläckage. Delade lig. pulmonale inferior och fick på en Satinsky klämma över hilus. Härefter fick vi lite arbetsro. Lacerationen var djup, så vi fick gå vidare med traktotomi. Staplade upp med linjär stapler och kunde sedan komma åt att sy över både blödare och bronkgren.
Så långt var allt gott och väl, men efter några dagar blev han septisk och det började rinna var från den initiala stickskadan. Det fick bli en resa till op igen.

Det visade sig stå någon liter infekterat hematom i höger thorax och kring sticksåret var bröstkorgsväggen nekrotisk. Vi reviderade ut i frisk vävnad, men problemet var ju nu vad man gör med ett hål i bröstkorgväggen. Fick då lära mig att man helt enkelt kan täcka det med ett Marlex nät (polypropylene).

Jag förmodar att lungan ärrar fast mot nätet, men det är väl inte lika farligt som att att tarmar ärrar fast och fistulerar.
Härefter verkade det gå åt rätt håll - även om lungröntgen bar tydliga spår av vad vi hade pysslat med i höger thorax...

Men säg den lycka som varar... I onsdags när vi kom till IVA så var sängen full av hematochezi/melena och Hb hade sjunkit till 57. Vi gastroskoperade - helt rent. Försökte mig på en coloskopi - kom upp till transversum, men fick sedan ge upp - det var blod överallt. Så var sjutton blödde han ifrån? Det bästa i detta läge hade nog varit ett konventionell angio, men det har vi inte tillgång till på Edendale och han var inte i skick att ge sig ut på vägarna. Det fick bli en CT angio (trots ett krea på 287). Denna visade enligt svaret trombos i SMA, med misstänkt tarmischemi. Jaha, tänkte vi, det skulle ju kunna förklara blödningen och satte upp honom för laparotomi. Sen gick vi själva och tittade på bilderna...

Det kanske inte framgår helt på denna bild, men någon ocklusion av SMA kunde vi inte se. Kvalitén på radiologerna på det här stället har en del övrigt att önska...
Hur som haver så fortsatte han att blöda, så vi gick vidare med laparotomi. Tarmarna var rosiga och fina, men däremot fanns det blod i distala tunntarmen och hela colon.

Via enterotomi i terminala ileum skoperade vi både uppåt och nedåt - utan att hitta någon blödningskälla. Så vad göra nu? Colektomi på vinst och förlust? Efter ett par telefonsamtal med dom höga potentaterna beslutade vi att avvakta. Patienten var vid det här laget stabil och det fanns inget färskt blod i tarmen, så det verkade inte som han blödde aktivt för tillfället.
Det höll sig lugnt i tre dagar, men idag fick jag höra ryktesvägen att man hade lyft ut colon på honom. Får väl höra på morgonmötet i morgon vad man hittade...

Avslutningsvis lite bilder...

Obältad passagerare i frontalkrock. CT visade multipla kontusioner i hjärnan, svåra lungkontusioner samt diverse frakturer. CT buk var ua. Efter några dagar såg lungröntgen ut så här...

Nog sjutton ser det ut som en tarmslynga över höger diafragmavalv? Även om det är ovanligt med diafragmaruptur på höger sida, så är det ju fullt möjligt vid högenergivåld och CT är ju inget vidare på att se hål i diafragma. Vi laparotomerade - och hittade en helt intakt diafragma! Däremot hade han en väldigt mobil transversum. Chilaiditi syndrom?

Så kan det gå om man hamnar med foten under ett lastbilsdäck. Efter diskussion med plastikkirurgerna behöll vi den traumatiska lambån som ett biologiskt förband. Som förväntat har lambån gått i nekros, men det har granulerat fint över senorna och endera dan ska vi lägga dit ett delhudstransplantat.

Notera fingret som pekar i själva aneurysmet.

22-årig man som i januari blivit knivhuggen strax nedom höger armveck. Kom nu tillbaka med medianuspåverkan och en liten bula med tydligt fremissement. CT angio verifierade AV-fistel och ett stort pseudoaneurysm precis vid bifurkationen. Vi tog honom till op elektivt, tillsammans med handkirurgerna. Ursäkta ormboet av vesselloops, men man är ju för f-n amatör när det gäller kärlkirurgi...

Goddagens!

Efter en relativt lugn period efter jul och nyår (folk har inga pengar att supa för), så har nu inflödet av traumapatienter tagit ny fart. Men innan vi börjar titta på snaskiga bilder, så ska vi göra en liten återblick.
Den unga kvinnan med duodenalruptur, som jag skrev om i förra inlägget, har det faktiskt gått riktigt bra för. Det blev nästan en månad på IVA och totalt fyra laparotomier. Två veckor efter den sista laparotomin gjorde vi en övre passage.

Inga tecken till läckage, så T-röret avlägsnades. Efter ytterligare några dagar, när vi såg att det inte kom något nämnvärt i bukdränen, drog vi bort även dessa. Och för någon vecka sedan skrev vi faktiskt hem henne! Buken är fortfarande öppen, men det har granulerat fint ovanpå tarmarna, så hon får komma tillbaka om ett par veckor för delhudstransplantat.

Bukväggen kommer vi inte att kunna rekonstruera förrän om något år. Men hon lever!

Nu över till något helt annat - en studie i stilfull intubation!
En man i 50-års åldern kommer in efter att ha försökt skära halsen av sig. Av såret att döma hade det hänt ett antal timmar tidigare.

Han var helt cirkulatoriskt stabil. Så länge han satt upp höll han fri luftväg själv och hade saturation på 98%, Så vi gick i lugn och ro till operation. Frågan var ju hur man på säkrast möjliga sätt skulle intubera honom. Detta lösta narkosläkaren på ett briljant sätt! Patienten sövdes sittande och intuberades i detta läge via sårskadan.

Därefter lade vi ner honom på rygg och intuberade oralt.

 

Sedan fick vi ta över och lägga en tracheostomi.

 



När tuben var avlägsnad kunde vi inspektera såret bättre. Det satt i hypopharynx och bakväggen var intakt. Efter att ha lagt ner en V-sond tråcklade vi ihop såret. Planen var att han skulle hålla sig till sondmat i 10 dagar - vilket han väl inte helt följde... Hur som haver gjorde han så småningom en hypopharynx/esofagusröntgen som inte visade något läckage.

På tal om esofagusröntgen, så har vi tyvärr haft en som visat läckage! Men vi tar det från början...
31-årig man kommer in till akutmottagningen med multipla stickskador -  höger skuldra, bilateralt zon 2 på halsen samt precordialt.

Han var hyfsat stabil med tryck på 95/60 och puls 90. Lite lätt desaturerad på 93% och nedsatta andningsljud över vänster lunga - så han fick ett thoraxdrän där det direkt tömde sig en liter blod. En initial FAST visade ingen pericardvätska, men när vi gjorde ett nytt ultraljud efter en halvtimma såg man ett centimetertjockt vätskeskikt. Detta tillsammans med en blodgas med pH 7.29 och laktat 4.8, gjorde att hjärtsticksdiagnosen var rätt så klar. Men så var det ju dom där stickskadorna på halsen också. Han hade inget nämnvärt hematom, så kärlskada var mindre sannolik. Däremot klagade han över smärta vid sväljning, vilket ju är ett tecken på esofagusskada - men att ta honom till röntgen för esofagusröntgen i detta läge var ju inte så lämpligt. Planen blev att gå till operation, fixa hjärtat först och sedan göra en gastroskopi.
Vi började med en vänstersidig anterolateral thorakotomi, som vi fick förlänga över sternum för att få ordentlig åtkomst. När vi öppnade pericardiet stod det en del blod där, men ingen aktiv blödning, vilket ju alltid är tacksamt.

Kniven hade gått rakt igenom höger kammare - precis till höger om LAD - så vi fick tråckla ihop både fram och baksida med 2/0 Prolene, vilket gjordes utan missöden. När vi sedan hade stängt bröstkorgen enligt alla konstens regler, gick vi vidare med gastroskopi. Tyvärr glömde vi att fotografera detta, men på 20 cm nivå såg vi två små hematom i esofagusväggen. Detta var i nivå med skadorna på halsen, så vi kunde inte annat än att gå vidare med halsexploration. Men innan vi gjorde det, så tog vi en paus på ett par timmar, för att narkosen skulle komma ikapp med blod, plasma etc. Vi hade bara en enda kompatibel enhet blod tillgänglig i blodbanken (vilket tyvärr inte är ovanligt här) - men däremot lyckades man autotransfundera 1.5 liter från cellsavern. Huvuddelen av detta kom från det initiala thoraxdränet. Det går alldeles utmärkt att cellsava härifrån, bara man kommer ihåg att hälla i en skvätt heparin redan från början.
Denna lilla paus gav oss också möjlighet att åka hem och äta frukost - stekt ägg och bacon sitter aldrig fel klockan sex på morgonen! Men nya krafter gav vi oss sedan i kast med halsen. Vänstersidig exploration. Efter att ha delat omohyoideus, v thyroidea media samt a thyroidea inferior, så fick vi relativt fin överblick över framsidan av esofagus. Och mycket riktigt, där fanns ett hål. Öppnade upp muscularis och identifierade kanterna på mucosan, varefter vi sydde ihop med en enkel rad enstaka 3/0 PDS. Härefter gick vi vidare och mobiliserade baksidan av esofagus - och nog sjutton var det ett hål där med. Kniven hade till och med gått igenom prevertebrala fascian. Samma förfarande här med 3/0 PDS. Lade dit ett drän och backade ut.
Så långt var allt gott och väl. Patienten kunde extuberas cirka sex timmar postop och lämnade IVA efter ett dygn.

Planen var att han skulle leva på sondmat en vecka och sedan göra en esofagusröntgen för att se om lagningen var tät. Så gjordes också och esofagusröntgen rapporterades som normal. Vi drog bort V-sonden och dränet och lät honom börja dricka. Sedan tog vi oss själva en titt på röntgenbilderna...

 

Det kanske inte är så lätt att se på denna bild, men nog ser det ut som ett misstänkt läckage posteriort! Så vad gör man nu? V-sond och drän är borta. I förhoppning om att röntgenläkaren hade rätt och vi hade fel, så tog vi en rövare - patienten fick fortsätta äta och dricka. Han mådde helt väl, inga smärtor och inga tecken på infektion. Ett par dagar förflöt och han utvecklade inte mediastinit, så vi bestämde oss för att skicka hem honom. Epikrisen var redan skriven, då patienten påtalar att det bubblar från dränhålet när han sväljer! Skit!!! Det var bara att börja om från början. Pillade försiktigt ner en ny V-sond, satte honom på svält och sondmat samt placerade en stomipåse över dränhålet. Det enda positiva var ju att det verkade vara en kontrollerad fistel.

Det har nu gått ytterligare en vecka, patienten mår väl och det kommer inte ut något från dränhålet. Så igår gjorde vi en ny esofagusröntgen.

 

Fortfarande läckage med en liten fistel. Att ge sig in och operera och försöka sluta fisteln i det här skedet skulle nog vara ett rätt så våghalsigt företag. Vi får avvakta ytterligare en vecka...

Ett annat lite intressant fall vi hade för ett par veckor sedan var en 23-årig man som kom in 36 h efter att ha blivit sparkad i buken. Helt stabil, men klart peritonitisk. Hb var normalt, men skyhögt amylas och krea 169. Vi misstänkte givitvis skada på pancreas/duodenum - men nu var ju frågan om vi skulle göra CT eller inte. Patienten var stabil och hade trubbigt våld mot buken, vilket talade för CT. Å andra sidan hade han förhöjt krea, vilket gjorde att vi skulle vara tvungna att vätska upp honom innan vi kunde ge kontrast. Dessutom hade han peritonit, vilket i den här miljön innebär laparotomi - så laparotomi blev det.
När vi öppnade buken stod det 1,5 L mörk, nästan svart, vätska i buken - vilket jag trodde var galla. Vi gick igenom hela tarmpaketet och gjorde en full Cattell-Brasch, men ingen perforation så långt ögat nådde. Däremot fanns det ett rejält hematom i pancreashuvudet och induration av colonmesot.

Således traumatisk hemorragisk pancreatit. I retrospektoskopet hade det nog inte varit fel att göra en CT! Vad jag tolkade som gallfärgad vätska, var i själva verket utseendet på ascites vid hemorragisk pancreatit - man har ju inte sett så många sådana i opsåret i sin dag...
Vi lade dit ett par drän samt en cleenefeedingsond ner i jejunum och backade ut. Han hade en lite segdragen ventrikelretention, men återhämtade sig sedan väl och är nu hemskickad i gott skick.

Som vanligt avslutar vi med lite diverse bilder:

Så här kan man se ut när man blivit släpad efter en bil. Han hade en öppen cristafraktur som reviderades av ortopeden och sedan lade vi ett delhudstransplantat.

Infekterad hemothorax/empyem vid thoracoskopi. Man kan riktigt se hur staphylococcerna simmar omkring...

Skjuten i halsen 2009. Nu hade kulan börjat leta sig ut genom huden, så vi hjälpte den på traven sista biten...

Julefrid över nejden rår...

Julefrid över nejden rår
knivarna gnistra och glimma,
alla har dom olika sår
djupt in i hårig bringa.

Fy fasen, jag tror jag ska bli poet i mitt nästa liv (eller kanske inte...)

Nu är jul- och nyårsrushen i full gång. Från mitten på december till mitten på januari görs det ingen planerad kirurgi. Alla resurser går åt till akut- och traumakirurgi. Under samma period är AT- och ST-läkarna förbjudna att ta ledigt. Och det är inte som hemma, att man drar ner på antalet vårdplatser över helgerna - varenda säng som går att uppbringa går åt. Anledningen till detta är givetvis att folk är lediga, spriten flödar och därmed flödar också traumapatienterna in.

Vi mjukar upp med en liten stickskada. 35-årig gentleman kommer in efter att ha blivit knivstucken i ryggen, ungefär nionde intercostalrummet på vänster sida. Han hade ett sucking wound, dvs en uppenbar öppen pneumothorax, så man pillade in ett thoraxdrän utan föregående röntgen. Efter dräninläggning såg det dock ut så här:

Dränet ligger på plats och lungan är fullt expanderad. Men kolla ovan vänster diafragmavalv - där finns en bubbla som inte ska vara där. Man får således misstänka en diafragmaskada med tarm eller magsäck i thorax. Han var helt stabil och hade bara en lätt ömhet i övre vänstra kvadranten. Vi tog honom till operation och hittade mycket riktigt en ca 5 cm lång laceration i vänster diafragma, dorsalt, strax lateralt om esofagus. Där hade magsäckens fundusdel letat sig upp. Vi reponerade ventrikeln, sköljde ur thorax och sydde igen diafragma med enstaka Ethibond. Lyckligtvis fanns det ingen skada på själva ventrikeln och inte på tarmarna heller i övrigt. Han skrevs hem ett par dagar senare.

Dom flesta av våra kunder är ju mer eller mindre intoxicerade, men nästa herre var faktiskt fullt nykter när han kom in. Han hade frontalkrockat med sin lastbil, burit säkerhetsbälte som gått av och flugit ut ur bilen. Cirkulatoriskt stabil, men han tyckte det var lite tungt att andas... Han var ett skolboksexempel  på flail chest (som jag har en vacker video på, men som tyvärr inte verkar vara kompatibel med bloggen... )
Vi kostade på oss en traumaCT som visade vänstersidig pneumohemothorax, sternumfraktur och bilaterala costafrakurer 2 till 8.

 

 

Han fick ett thoraxdrän och sedemera även en EDA samt en plats på High Care Unit. Skrevs hem efter en vecka.

Jul firar man ju här nere den 25 december och denna dag bjöd förstås på lite smått och gott.
En 26-årig man kom in efter att 12 timmar tidigare blivit knivhuggen strax nedom vänster arcus.
Han hade initialt tagits omhand på en vårdcentral, där man hade reponerat tarmen som tittade ut och sytt igen huden. När han kom till oss var han helt stabil, inte direkt peritonitisk men diffust ömmande. Vi tog honom till operation och fann att man prydligt hade sytt fast colon transversum i huden!

 

Två hål i colon och ytterligare ett i jejunum ca 30 cm från Treitz. Hålet i tunntarmen sydde vi bara över. Kontaminationen var minimal, men med tanke på att det vid det här laget hade gått ca 16 timmar från skadetillfället, så vågade vi inte primärsuturera hålen i colon. Vi tog det säkra före det osäkra och lade upp det skadade partiet som en looptransversostomi. Patienten gick hem efter tre dagar och kommer tillbaka om tre månader för nedläggning av stomin.

 

Ett lite mer originellt fall var den yngling som kom in med kniven fortfarande stickande ut ur ryggen.

 

 

Han var helt stabil och neurologiskt intakt. (Och för övrigt jädrigt trevlig och den enda patient jag såg på juldagen som var spik nykter.) Vi gjorde en CT (i bukläge!!!) där det visade sig att kniven inte hade gått in i buken, men däremot slagit av en flisa av spinalutskottet på L3.

 

 

Med tanke på närheten till spinalkanalen, så skickade vi ner honom till neurokirurgen i Durban för avlägsnande av kniven. Om det börjar blöda när man drar ut kniven så måste det ju finnas kompetens för dekompression. Dom skickade tillbaka honom dagen efter, välmående - med kniven i en påse.

 

Tack och lov så varierar sig buset lite - dom använder inte bara knivar och pickadoller - träpåkar är också användbara. En 45-årig man fick tillbringa julen med oss, efter att ha blivit rejält tilltufsad. Lungröntgen på akuten visade vätska i vänster pleura, så han fick ett drän. Ut kom dock inget blod, utan istället serös vätska. Så förmodligen har han någon bakomliggande lungsjuka, vilket bland det här klientelet innebär TB tills motsatsen är bevisad. Buken var rejält distenderad och peritonitisk. Eftersom det rörde sig om trubbigt våld övervägde vi först att göra en CT, men eftersom trycket var lite svajigt gick vi direkt till operation. När vi öppnade buken mötte vi 1,5 L blod och en vacker stjärnformad leverlaceration i segment 4B/5.

 

 

Han hade dessutom en perforation mitt på tunntarmen, som syddes över. Levern plåstrade vi om med en bit Surgicel Nu-Knit och lade dit ett Blakedrän. Han har haft det lite tufft post op och ligger fortfarande inne. Bland annat fick han en vänstersidig lungkollaps till följd av en slempropp, som krävde brochoskopisk utrensning. Initialt hade han också en rätt ordentligt galläckage på ca 500 ml per dygn, men detta har nu minskat, så förhoppningsvis slipper han ERCP.

 

På tal om galläckage så reopererade vi igår en man som kom in för 5 dagar sedan med ett knivstick i medioclavicularlinjen höger sida, strax ovan arcus. Han laparotomerades varvid man endast fann en liten leverlaceration. Tyvärr lämnade man inget drän. Han mådde initialt väl, men dag 4 postop så fick han feber, blev dyspnoisk, desaturerad och hade lättare buksmärtor. ULJ visade stora mängder vätska i buken och även en del vätska i höger pleura. Vi tog tillbaka honom till operation och fann 2 L galla i buken och även en liten diafragmarift, så när vi pillade in ett thoraxdrän kom det även här lätt galltingerad vätska. Sensmoralen: Lämna alltid ett drän vid leverskada - hur liten och oskyldig den än ser ut!

 

Dom hade i princip lovat att om jag var där på juldagsnatten så skulle jag få ett stab heart - och så blev det. Ung man kommer in med ett knivstick i mamillnivå strax till höger om sternum. Fullt vaken, men mycket svag radialispuls. Kliniskt högersidig pneumothorax och han får ett drän där det tömmer sig lite luft och 200 ml blod. Blodtrycket ville inte hämta upp sig trots vätskebolus och FAST visade pericardvätska - så det var bara att dra upp honom till operation. Eftersom knivsticket var till höger om medellinjen valde vi att göra sternotomi istället för vänstersidig anterolateral thoracotomi. Sternotomet var kaputt, så vi fick använda en gammal hederlig Lebsche kniv - funkar bra det med. När vi öppnade pericardiet mötte oss ett stort koagel, men ingen aktiv blödning. Det blev dock ändring på den saken så fort vi hade slevat ut koaglet. Det visade sig att han hade en stor laceration i höger förmak. Problemet med skador i förmaket är att väggen är sladdrig, så man kan inte bara sätta fingret på hålet som man gör vid skador på ventriklarna. Tricket är att försöka få tag i kanterna på lacerationen och klämma dit en Satinsky. Det lyckades vi med relativt snabbt och sydde över hålet. Problemet var bara att han fortsatte att blöda och vi kunde inte förstå varför - suturraden såg intakt ut. Det visade sig då att det även fanns ett hål i vena cava! Vi lyckades med viss möda tråckla ihop även detta, men det var för sent - vid det laget var han helt utblödd.

 

 

Post morten bild

 

 

Sådär, det var ett litet smakprov på vad juldagen bjöd på. Sen har ju mellandagarna och nyårsafton också genererat ett och annat intressant fall.

 

Ung dam som blivit misshandlad med en krossad flaska. Ingen aktiv blödning, men komplett transekterad sternocleidomastoideus. Vi gjorde en CT angio som inte visade någon kärlskada, men däremot en stor glasbit, elegant placerad mellan carotis och vertebralis, med spetsen 3 mm från subclavia och komprimerandes v jugularis interna. Vi tog henne till operation och ringde dit en kärlkirurg - frågan var ju vad som skulle hända när vi drog bort glasbiten, framförallt vad gällde venen. Det hände inte ett skit! Det var bara att skölja rent och sy igen. 

 

 

Visst får man lite puls när man ser det här hematomet! Vad som inte syns på bilderna är att det också fanns ett hematom längs hela höger paracolic gutter. Killen hade blivit knivhuggen thoracoabdominellt höger och kom in med en snutt colon hängande ut. Han var helt stabil, men med tanke på eviscerationen tog vi honom till operation. Två små hål i transversum syddes över. Kniven hade gått igenom pleurarecessen så vi sköljde ur thorax och sydde igen diafragma. Men så var det ju det här lilla centrala hematomet med dragning åt höger - vena cava skada? Det kändes säkrast att ringa in en av dom stora pojkarna innan vi började explorera detta! Vi gjorde en högersidig medial visceral rotation och frilade hela infrahepatiska vena cava - inte en skråma!

Dom senaste dagarna har bjudit på ett par riktigt sällsynta fåglar. I fredags kom en 21-årig kvinna in efter att 8 dagar tidigare (sic!) ha blivit sparkad i magen av en granne. Hon hade alltsedan dess haft buksmärta, men hoppats att det skulle gå över. Hon var lite tachycard, hade en våldsamt uppdriven, diffust ömmande buk, men helt normala prover frånsett ett lätt stegrat amylas. Hon gick på en CT:

Som synes stora mängder fri vätska samt gas kring duodenum. Initialt trodde vi även att det var gas i choledochen, men vid närmare granskning är det nog bara gas som dissekerat sig upp längs ligamentet. Hur som haver duodenalruptur. Vi tog henne till operation och sög ut 3 liter galla ur buken. Gjorde en Cattell-Braasch och debriderade retroperitoneala nekroser från njuren ner till bäcket - nedre delen Gerotas fascia var helt uppäten, men tack och lov var uretären intakt (även efter debridering!). Själva perforationen satt i övergången mellan andra och tredje delen av duodenum, mot pankreassidan - inte lättaste stället att laga, i synnerhet inte efter 8 dagar! Vid det här laget hade också verkligheten hunnit ikapp patienten - hade hjärtfrekvens på 160 och höll knappt trycket trots tung inotropi - så det blev damage control kirurgi. Vi lade in ett T-rör via perforationen i duodenum samt ett korrugerat drän i buken, sköljde rent och backade ut.

Två dagar senare gjorde vi second look - såg relativt bra ut, inga ytterligare nekroser att revidera. Idag (ytterligare två dagar senare) gjorde vi third look, tillsammans med en av övre GI-kirurgerna från Grey´s. Såg fortfarande relativt bra ut och beslutet blev att behandla det hela konservativt - lämna drän och T-rör på plats och låta det utveckla sig till en kontrollerad fistel. Att försöka reparera hålet och göra pyloric exclusion i denna svårt sjuka patient är alltför riskabelt. Av någon anledning lyckades vi inte passera pylorus med en feeding tube och vi vågade inte heller göra en jejunostomi (av rädsla för läckage) - varför hon för tillfället är hänvisad till parenteral nutrition, vilket ju inte är optimalt. Utgången oviss...

Igår på morgonkvisten hade vi en annan raritet. En 22-årig man hade kommit in under natten, efter att kvällen innan ha spelat fotboll, snubblat och landat framstupa på en stor sten. (Måste ha varit en rätt tuff fotbollsplan!) Han klagade över buksmärta, var mjuk men diffust ömmande. Så här såg hans CT ut:

Kanske inte helt lätt att se på denna bild, men pancreas är frakturerad rakt av något till vänster om medellinjen. Man såg också en mjältrift och måttliga mängder blod i buken.
Vi laparotomerade honom och när vi gick in i bursan såg det ut så här:

Pancreas var komplett transekterad och mjältkärlen lyste i botten. Det fanns ju inte mycket att välja på i detta läge - splenektomi och svansresektion.

Vi lyckades till och med hitta den lilla pancreasgången och sy över den med 6/0 Prolene. Lade dit ett Blakedrän och backade ut. Så här långt mår han bra och ungefär halva pancreas är kvar, så han borde ju inte bli alltför insufficient.

Avslutningsvis tar vi lite diverse bilder.

Ung man med förkalkad urinblåsevägg - tecken på bilharzia. Skickades till urologen för cystoskopi - har ju en viss malignitetspotential.

Fourniers gangrän. Krävde upprepade revisioner och en avlastande loopsigmoideostomi.

Det är farligt att cykla! 9-årig flicka som ramlat med cykeln och fått styret in i höger revbensbåge med en leverlaceration som följd. Såg ut som en liten blush på CTn, så vi skickade över henne till Grey´s för eventuell embolisering.

Det är farligt att bli skjuten också! I synnerhet när man träffar doktorer som inte vet var man ska lägga in thoraxdrän! Han hade blivit skjuten strax ovan höger arcus (om ni tittar noga ser ni kulhålet några centimer framför dränet). Lungröntgen visade pneumohemothorax, så han fick ett drän på sjukstugan ute i bushen. Som synes hamnade det ju dock lite lågt, men på CTn ser man att det faktiskt smiter in precis ovan diafragma. Kulan hade gått rakt igenom levern. Patienten var helt stabil och behandlades konservativt.


Gott Nytt År!