Min första nödthoracotomi låter vänta på sig. Patienter med penetrerande thoraxtrauma har en irriterande benägenhet att tillhöra endera av två kategorier: 1. DOA (Dead on arrival) eller 2. Kan behandlas med ett enkelt thoraxdrän. Veckan har dock bjudit på ett par andra thoracala ingrepp.

Dels hade vi en ung man som blev knivhuggen thoracoabdominellt höger sida ca 10 dagar tidigare. Fick thoraxdrän och laparotomerades, varvid man sydde igen hålet i diafragman och även reparerade en colonrift. Enligt uppgift hade han ingen skada på levern, men hur det kan hänga ihop anatomiskt övergår mitt förstånd... Hur som haver hade han efter thoraxdrändragning en kvarvarande hemothorax. På CT såg det ut som organiserat, avkapslat hematom - varför vi gick vidare med thoracoskopi.

Stod ca en halvliter gammalt blod, som vi evakuerade. Suturen efter diafragmalagningen satt helt löst och visade sig ha gått av. Hålet var bara cm-stort och med tanke på att det rörde sig om höger diagramavalv, som ju täcks av levern, så skulle man säkert ha kunnat lämna det därhän - men om inte annat så för tränings skull så passade jag på att suturera det thoracoskopiskt. Inte helt lätt kan jag säga - det är ju en jäkla massa revben ivägen som begränsar rörelsefriheten...

Om man inte rensar upp en hemothorax ordentligt finns det risk för empyemutveckling, vilket var precis det som hände en man i 50-års åldern, som blev knivhuggen till höger i bröstkorgen i slutet på april. Fick en pneumohemothorax som dränbehandlades. Dränet drogs, dock kvarvarande vätska och han fick ett nytt drän. Detta kunde så småningom avvecklas och han skrevs hem. Nu kom han tillbaka då det börja rinna var från en liten fistelöppning i bakre axillarlinjen, nedre delen av höger thorax. Vi gjorde en CT och det visade sig att han hade ett empyem med en tjock kapsel i nedre delen av thoraxkaviteten. Vad man kan överväga då är decortikering av lungan, vilket dock är ett stort och inte helt benignt ingrepp. Ett alternativ när empyemet är lokaliserat och kapseln inte har medfört någon påtaglig krympning av lungan, är en s.k. thoracostomi, vilket vi valde att göra i detta fall. Man resecerar helt enkelt en 3-4 cm lång bit av ett revben över empyemet, gör ett ordentligt hål i kapseln och syr sedan ner hudkanterna till empyemkapseln. På så sätt får man en  rejäl dränageväg och kaviteten kan förhoppningsvis dra ihop sig inifrån.

Och så ännu fler diafragmaskador...

 

OBS blymarkeringen i spetsen på V-sonden, som projiceras strax till vänster om hjärtkonturen.

Denna man i 60-års åldern kom in som MVA (=Motor Vehicle Accident). Man tog dom vanliga slätröntgenbilderna - halsrygg, thorax och bäcken. Halsryggen kunde inte säkert frias på dessa bilder, dock såg man en bäckenfraktur och en vänstersidig pneumothorax, fick ett thoraxdrän. Hade enligt uppgift ett uttalat bukstatus, men var helt cirkulatoriskt stabil. I detta läge tog man patienten direkt till operation för laparotomi, utan att först göra en CT. Väl på operation gjordes det två misslyckade intubationsförsök, utan att avlägsna halskragen! Härefter får patienten hjärtstillestånd! Man påbörjar HLR och han kommer snabbt igång igen och man lyckas även få ner en tub. Lapratomeras, men man finner endast ett mindre hematom i bäckenet. Vårdas på IVA. Kräver en del inotropi och är svårventilerad. Det görs en lungröntgen och man ser då att V-sonden gör en loop ner i buken för att sedan lägga sig med spetsen i vänster thorax! Således misstanke om diafragmaruptur. Vi tar tillbaka honom till operation och mycket riktigt har han ett enormt hål i diafragman. Sutureras med enstaka 2/0 Ethibond.
Ett antal lärdomar kan dras från det här fallet:
1. Gör CT på stabil patient med trubbigt våld. Kan låta som en självklarhet för oss, men här nere har man en mycket mer liberal syn på explorativ laparotomi.
2. Avlägsna halskragen vid intubation, även vid misstänkt halsryggsskada. En assistent ska givetvis stabilisera halsryggen under denna manöver (inline immobilization).
3. Vid explorativ laparatomi för trauma, var systematisk och gå igenom hela bukhålan.

Jag ska dock inte kasta sten i glashus. Går själv runt och har ångest för en patient som jag laparotomerade i förrgår kväll. En man i 20-års åldern som kom in tre dagar efter ett han blivit sparkad i buken. Helt stabil. Diffust ömmande, men inte peritonit. Vi gjorde en CT som visade stora mängder fri vätska, ingen fri gas och inga tecken till lever- eller mjältskada. Arbetshypotesen blev då blåsruptur - dessa patienter söker ofta sent med diffust bukobehag. Radiologen var inte sugen på att göra ett cystogram på kvällskvisten, så vi tog honom till operation direkt. Vätskan utgjordes dock inte av urin, utan drygt en liter blod! (Hb 120 preop) Visade sig ha en leverlaceration i segment 1 och 4 (trots negativ CT). Ingen aktiv blödning. Plåstrade om levern med en bit Surgicel och la dit ett drän.
Idag mår patienten bra, men det har kommit 550 ml galla i dränet senaste dygnet. Så nu sitter jag här och funderar - kommer all denna galla från leverlacerationen eller missade jag en skada på duodenum? Kochermobiliserade nämligen inte, vilket jag givetvis borde ha gjort vid den här typen av trubbigt våld mot övre buken - skador på retroperitoneala delen av duodenum är lömska. Kollegorna försöker lugna mig med att han ser alldeles för pigg ut för att ha en duodenalruptur och att det trots allt borde ha synts lite fri gas på CTn, med tanke på att skadan var tre dagar gammal redan då han kom in. S-Amylas var dessutom normalt. Men f-n vet...
Vi har i alla fall beslutat att avvakta i nuläget. Om inte dränmängderna minskar får vi väl göra en ny CT med peroral kontrast och finns det inga tecken till läckage, får vi skicka honom till Grey´s för ERCP.

Och så lite skallskador...

 

 

 

 

Dessa tre herrar kom in efter varandra i söndags kväll. GCS mellan 3 och 6. Samtliga avlidna inom 24 h.

Man har en ganska krass (men realistisk) syn på skallskador här. Om initialt GCS <5 gör man inte ens en CT - prognosen är så dålig att det anses som resursslöseri. IVA accepterar i princip inga patienter med motor score <5 (5=lokaliserar smärta) - detta  av samma anledning. Närmaste neurokirurgiska klinik finns i Durban - ca en timme bort. Detta är den enda neurokirurgiska enheten i hela KwazuluNatal, med en population på drygt 10 miljoner. Dom har 6 IVA platser! Man kan förstå att dom är väldigt selektiva med vilka patienter dom accepterar.

Vi har allt som oftast intuberade skallskadepatienter som ligger på vanlig vårdavdelning. Om dom överlever första veckan och fortfarande inte kan extuberas, så gör vi en tracheostomi och en gastrostomi. Sen får tiden utvisa... Och nån enstaka gång ser vi faktiskt remarkabla återhämtningar.

 

Nog med medicinskt elände - nu över till allmängiltigt sådant!

Minnesgoda läsare kanske kommer ihåg att jag i mitt förra inlägg berättade att jag skulle ta hand om hyresvärdens husdjur (3 hundar och 1 katt) under en vecka. Och jag hade mina funderingar hur det skulle avlöpa. Jag kan nu rapportera resultatet - 2 hundar och 1 katt överlevde. Den tredje hunden dränkte sig i poolen. Men 3 av 4 är ju inte så dåligt...

Som grädde på moset brakade växellådan sönder på min "bättre begagnade" Nissan Navarra - så den är på service och själv får jag klämma in min blekfeta lekamen i en lånad Nissan Micra. Men, men - det är ju lyxproblem...

Lite gott och blodigt

Tiden går - har redan varit i Sydafrika i 5 veckor. Det börjar lossna så smått, men jag kan inte riktigt säga att jag ännu vant mig vid sjukvårdssystemet här nere - eller snarare bristen på system. Bara en sån enkel sak som när man ska lägga om ett sår på avdelningen. Det finns alla möjliga typer av förband - men ingen verkar veta var dom är. Förband, droppåsar, sprutor, stomipåsar etc förvaras i princip i en enda stor röra - där får man leta bäst man kan - ibland hittar man det man söker, ibland inte.
Ett annat exempel: Häromdagen gick CTn sönder - inget konstigt med det, sånt händer. Problemet var bara att när vi skulle beställa en ambulans för att transportera en skallskada med GCS 12 till Grey´s för CT, så går det inte att få fram en ambulans. Det är helt enkelt ingen som svarar när man ringer ambulansen. Visar sig då att ambulansförarna strejkar! Hur som haver, efter ytterligare ett antal samtal (och timmar) så kommer det ändå en ambulans. Vid det laget hade patienten kvicknat på sig och var GCS15 - så kanske var CTn onödig i alla fall...
Nåja, man får lära sig att improvisera och att lägga band på sin frustration. Om något inte fungerar som det ska rycker man bara på axlarna och säger TIA (=This Is Africa). På något outgrundligtt sätt löser sig dock det mesta...

Ett och annat intressant operationsfall har ramlat in senaste tiden.


OBS tatueringen: When days are dark, friends are few.

Den här unge mannen blev knivhuggen nedom vänster arcus. Sökte initialt på ett mindre sjukhus ute i bushen. När han kom dit hängde tarmarna ut, så man tryckte in dom och tråcklade ihop huden. Kom till oss ungefär ett dygn senare. Helt stabil, men diffust ömmande i buken. När vi öppnade mötte vi minimalt med blod, ingen större kontamination, men fekaliedoft. Löste ner vänster flexur och det visade sig att kniven hade rispat nedre mjältpolen och gått rakt igenom colon - reviderades och syddes över. När vi sedan kikade vidare noterade vi ett hematom vid mesenterialroten - nu började det bli spännande! Hematomet expanderade inte, men centrala retroperitoneala hematom skall alltid exploreras, med tanke på risken för skada på de stora kärlen. Så nu fick jag göra mitt livs första Cattell-Braasch maneuver, dvs mobilsera hela vägen från lig hepatoduodenale till Treitz, varefter i princip hela retroperitoneum ligger i dagen. En syn så vacker så man nästan blir religiös... Hur som haver fann vi inga signifikanta skador.

Nästa gentleman på operationsprogrammet bars in på akuten av kompisarna, efter att ha blivit skjuten i bäckenet. Ingångshål vänster skinka, utgångshål strax lateralt om kärlen höger ljumske.

Inget nämnvärt bukstatus. Ingen fri gas på röntgen. Dock blod per rectum samt makroskopisk hematuri, dvs misstanke om skada på urinblåsa och rectum. Eftersom han var helt stabil övervägde vi att först göra en CT, men efter diskussion med bakjouren bestämdes att ta honom direkt till op för laparotomi och rectoskopi. (Något fungerande rectoskop gick dock inte att frambringa, så den delen utgick.) När vi öppnade buken såg det helt oretat ut, sålunda rörde det sig helt och hållet om extraperitoneala skador. Behandlingen för penetrerande skador på extraperitoneala delen av rectum är helt enkelt att avleda fekalströmmen, så vi lade upp en loopsigmoideostomi. Vad gäller extraperitoneala blåsperforationer räcker det oftast med kateterbehandling under ett par veckor. Så vi nöjde oss så och backade ut. Nästa morgon gick dock diskussionens vågor höga. Hur stor var risken för utveckling av colovesikal fistel, då patienten hade hål på både rectum och urinblåsa? Ett cystogram gjordes som visade ett stort läckage (förvisso inte in i rectum). Efter mycket dividerande beslöts dock att ta tillbaka honom till operation och laga blåsan. Vi öppnade blåstaket och fann att kulan hade gått tangentiellt precis till höger om trigonum. Fin urinjet från båda ostierna. Då hålet var lokaliserat från insidan, identifierade vi det även utifrån. Syddes över i två rader, en utifrån och en inifrån.

Förra helgen var vi beredda på anstormning, eftersom det var lönehelg. Av någon anledning blev det dock ingen rush, men ett par kärltrauman fick vi i alla fall. 

Knivhugg på insidan av vänster lår. Aktiv arteriell blödning, varför han togs direkt till operation. Jag var själv inte med från början, men man började givetvis med proximal kontroll strax nedom ljumsken. Därefter fasciotomi på underbenet. Vid alla kärlskador på extremitet gör man fasciotomi innan man åtgärdar själva kärlskadan. Detta dels för att förebygga compartmentsyndrom och dels för att bedöma viabiliteten - är musklerna redan döda finns det ingen anledning att lägga ner en massa möda på en kärlanastomos. Hur som haver, i detta fall fann vi en komplett transektion av SFA mitt på låret och även vena femoralis var kapad till 75%. Efter embolektomi sydde vi artären ända till ända med 5/0 Prolene. Då patienten var stabil valde vi därefter att även suturera venen, vilket inte är helt nödvändigt, men givetvis önskvärt.
Ett par timmar senare var vi tillbaka i opsalen - kall fot och inga detekterbara pulsar med doppler på foten. Själva anastomosen såg fin ut och det fanns puls distalt om denna. Efter embolektomi - utan något utbyte - fin backblödning och palpabel puls i dorsalis pedis. Vet inte riktigt vad som var felet innan - någon form av spasm? - gick med rätt stora doser inotropi. Han har nu återhämtat sig väl och vi planerar att försöka sluta huden efter fasciotomin nästa vecka.

Ett knappt dygn senare kom nästa knivhuggna gentleman med kärlskada, denna gång distalt på a brachialis.

Samma sak här - proximal kontroll och därefter fasciotomi på underarmen. Här var det alltför stramt för primäranastomos, varför vi sydde in en vengraft från saphena magna på låret. Sen fick ortopeden komma och tråckla ihop n medianus.

Senaste dagarna har varit lugna. Det enda riktigt spännande som dykt upp var igår, när vi fick in en ung man som tre dagar tidigare blivit sparkad i magen. Observerades initialt på någon sjukstuga ute i bushen, utvecklade peritonit och remitterades till oss. Väsentligen stabil, men fri gas på röntgen. Vid laparatomin fann vi en komplett transekterad duodenum (första delen)! I övrigt inga skador - inte ens ett hematom i pancreas - lite originellt! Anastomoserades end-to-end och därefter duodenal exclusion (sydde ihop pylorus inifrån med 2/0 PDS i två lager) och avslutningsvis en handsydd gastroenterosanstomos. Det lär dröja innan man får se en sån skada igen...

I övrigt rullar saker och ting på. Har flyttat från mitt bed-and-breakfast till ett garden cottage - inte lika fint, men mycket billigare... Vad jag inte räknat med var att hyresvärden skulle åka bort första veckan, vilket innebär att jag blivit ansvarig för tre hundar och en katt - vi får väl se om dom överlever...
Bilfrågan är också löst - Nissan Navarra 4x4 - ska väl inte köra fast i första taget med den!

Även snusfrågan är löst! Underbar känsla när dom här paketen kom på posten! Och det är faktiskt billigare att köpa snuset på internet och få det skickat till Sydafrika, än att köpa det hemma i affären...