Så har jag äntligen gjort det - mitt första stab heart! Och det är nog det närmaste en religiös upplevelse en ogudaktig syndare som jag kan komma. Man hanterar ju dagligen svår sjukdom och död, men att stå där med ett finger på ett slående hjärta är en alldeles speciell känsla. Det enda som skiljer mellan liv och död är ditt finger och Prolenesuturen som du ska försöka placera över hålet.
Men nu går jag händelserna i förväg. En 25-årig man kommer in med multipla knivstick i både höger och vänster thorax. Kliniskt övertryckspneumothorax på höger sida, som dekomprimeras med nål och sedan drän. Han får även ett vänstersidigt drän. Palpabel ljumskpuls men inget mätbart tryck. GCS 13. FAST visar massiv hjärttamponad. Vi rullar honom direkt upp till operation. För att undvika ytterligare cirkulatorisk påverkan intuberas han på enbart Celocurin - måste vara en hemsk upplevelse, men vid det här laget hade GCS sjunkit ytterligare, så förhoppningsvis märkte han inte så mycket av det. (Vet ej om detta är lege artis vid hjärttamponad - kanske någon narkosläkare vet mer?) Han började nu bli bradykard, så vi hällde bara klorhexidin över bröstkorgen och gjorde en kvick vänstersidig anterolateral thorakotomi. Perikardiet var som en spärrballong. Klippte upp det anteriort om phrenicus och slevade ut nästan en hel rondskål med blod. Hålet satt strax framför LAD. När vi nu hade släppt på tamponaden blev det fart på hjärtat - i synnerhet som narkosläkaren hade tryckt i honom adrenalin strax innan - vilket inte gjorde det lättare för en redan darrhänt dr Svensson att få dit en sutur. (Fick senare höra från dom stora pojkarna att det är konstfel att ge adrenalin preop vid hjärtstick, just för att det blir näst intill omöjligt att sy.) Hur som haver satt hålet svåråtkomligt precis bakom sternum, så vi förlängde till en clamshell thoracotomy. Lyckades sedan få dit två stycken enstaka 2/0 Prolene, varefter det stod torrt. Lade in ett Blakedrän i pericardiet, som sedan förslöts med enstaka Vicryl, förutom en öppning av en 5-kronas storlek vid apex, för att minska risken för retamponad. Sköljde sedan thorax med rikliga mängder varm koksalt - dels för att skölja rent och dels för att värma upp honom. Avslutningsvis petade vi in ett fräscht thoraxdrän på vardera sida, varefter bröstkorgen förslöts med enstaka Ethibond 5.
Eftersom han också hade ett knivstick i buken så var vi tvungna att göra en liten laparotomi, men detta stick hade inte ens penetrerat peritoneum.
Sä här långt var ju allt gott och väl, men hans temperatur låg vid det här laget på 35 grader och blodgasen såg ju inte jättefestlig ut, med pH 7,11 och laktat 9,8. Temperaturregleringen på salen var kaputt, så det var bara att packa in honom i filtar och köra bear huggern på fullt blås.

 

Nix, han är inte död, bara väl inpackad. Vart narkosläkaren tog vägen vete sjutton...

Så småningom började temperaturen krypa uppåt och blodgasen förbättras och det hela såg ut att stabilisera sig. Men det var inte slut på eländet än. Tydligen brukar hjärtsticken återhämta sig rätt snabbt, extuberas dagen efter och vara uppe och knata efter ett par dagar. Så icke denna kille. Dag 2 fick han feber upp mot 39 grader och var något svårventilerad. Vi började då oro oss för det stick han hade i zon 1 till vänster på halsen. Kunde det röra sig om en missad esofagusskada? Så det blev till att göra en gastro och en CT thorax, men båda var väsentligen normala. Sedemera har febern lagt sig, han är helt cirkulatoriskt stabil, men är fortsatt i respirator 6 dagar postop. Sederingen är avvecklad och han är GCS 10T, men verkar tyvärr ha en vänstersidig hemipares. Riktigt varför vet vi inte. Om han fått ischemiska hjärnskador till följd av långvarig hypotension, så borde det ju inte leda till hemisymtom. Ett annat alternativ är kanske luftemboli. Hålet i hjärtat satt förvisso till höger om LAD, men det var rejält tryck på blodstrålen som kom ut, så jag förmodar att sticket gick in i vänster kammare och då kan möjligen luftemboli vara en förklaring. I vilket fall är väl orsaken mest av akademiskt intresse. Nu ska vi i första hand försöka få ur honom ur respiratorn och sedan får vi väl göra en CT hjärna.

Nu över till lite skottskador. En 36-årig gästarbetare från Etiopien kommer in efter att ha blivit skjuten i zon 1 till vänster på halsen, posterior triangle. Inget utgångshål. Han är helt stabil och neurologiskt intakt. Den initiala lungröntgen ser ut så här:

Då blir man ju ändå lite orolig - kulan har passerat medellinjen och där finns ju ett och annat vitalt organ. Vi kompletterar med en sidobild:

Nu blir man genast lite lugnare - det ser ut som kulan har gått posteriort om ryggraden. För säkerhets skull gör vi även en esofagusröntgen:

Den är normal och det är även en CT angio, frånsett ett avslitet spinalutskott. Han skrivs hem efter två dagar, med recept på lite värktabletter.

Lika tursam var inte den 22-åring som försökte råna en butik. Polisen kom till platsen och dumt nog öppnade killen eld. Det finns ett talesätt här: "One shot - a friend. Two shots - an enemy. Three shots - the police." Det stämde väl åtminstone i detta fall. En kula hade gått genom vänster underben, en genom vänster lår och en hade gått in strax till höger om medellinjen i höjd med Th1. Han hade systoliskt tryck på 70 vid ankomst och det surrades initialt om att ta honom direkt till operation. Men si det stämde inte riktigt med hemorragisk chock - pulsen klättrade aldrig över 80. Till saken hör att han var paraparetisk med nedsatt sfinktertonus. Det han drabbats av var spinal- och neurogen chock, vilket man kanske kan förstå när man ser lungröntgen:

 

Kulan sitter i medellinjen, i höjd med C7. På uppföljande CT visar det sig att kulan sitter inne i själva spinalkanalen - ryggmärgen är helt kapad. I övrigt hittade vi inga signifikanta skador. Respiratoriskt var han helt intakt och trycket lyckades vi hålla uppe med adrenalininfusion. Märkligt nog accepterades han av neurokirurgen i Durban för kirurgi och extraktion av kulan. Paraparetiker brukar man annars inte lägga ner några stora resurser på, helt krasst eftersom man vet att prognosen på några månaders sikt är urusel - dom flesta avlider förr eller senare i pneumoni eller sepsis från infekterade trycksår.

 

Som vanligt avslutar vi med lite bilder.

 

 

Blixtsäsongen har börjat! Många arbetar under bar himmel, landskapet är öppet och åskovädren mäktiga, så under sommaren ser man här en hel del patienter som träffats av blixten. Den här gentlemannen var lyckosam. Ingångshål i pannan, ytliga brännskador på bålen och utgångshål vänster fot. Han fick lite troponinsläpp, men ingen arytmi. Klagade över gruskänsla i ögonen och tydligen kan man få någon form av traumatisk katarakt av blixtnedslaget. Skrevs hem efter ett dygns observation, med uppföljning på ögonkliniken.

 

 

Jag vet inte varför, men jag gillar volvolus! Det är en viss tillfredställelse att sno dom rätt igen.

 

Däremot gillar jag inte spikar på vägen...

 

 

Så har man äntligen fått göra en sternotomi - vilket i retrospektoskopet visade sig vara onödigt, men ändå...
23-årig man kommer in efter att ha blivit knivhuggen - eller för att vara exakt, huggen med skruvmejsel. Två sår i epigastriet, två precordialt, samt ett flertal över både höger och vänster thorax. Var vid ankomst desaturerad till 82% och dyspnoisk - hade kliniskt en vänstersidig övertryckspneumothorax, som dekomprimerades med nål och man lade in ett thoraxdrän. Han var efter detta cardiopulmonellt stabil. Lungröntgen avslöjade dock även en högersidig pneumothorax, så han fick ett drän där med. FAST var negativ, frånsett att man i en vy tyckte sig se vätska i pericardiet. Buken var något uppdriven och diffust ömmande, så beslutet blev att ta honom till operation för laparotomi. Ett av huggen i epigastriet hade penetrerat peritoneum, men det fanns inga som helst tecken till intraabdominella skador. Nu var då frågan om vi skulle ta oss en titt på hjärtat, med tanke på dom precordiala såren och en lite tvetydig FAST. Vi slog en signal till bossen och han tyckte det var lämpligt, så vi gick vidare med pericardial window. Och ser man på - när vi öppnar hjärtsäcken kommer det en skvätt mörkt blod. När blodet är mörkt och sålunda möjligen inte helt färskt är rationalen att man sköljer hjärtsäcken - kommer det inget mer blod nöjer man sig så. Så vi sköljde, men utbytet envisades med att vara blodigt. Det fick bli ytterligare ett samtal till bossen, som tyckte vi skulle gå vidare med sternotomi. Eftersom varken jag eller ST-läkaren hade gjort det förut - och patienten var helt stabil - väntade vi in chefens ankomst. Nåväl, vi öppnade bröstkorgen, gjorde en ordentlig pericardiotomi och inspekterade pumpen från alla möjliga vinklar - inte en skråma! Att göra en negativ laparotomi är ju acceptabelt - och definitivt bättre än en positiv post mortem - men en negativ sternotomi... Det kändes inte helt bra. Och jag kan inte riktigt förklara blodet i pericardiet - det var definitivt där och vi var noga med att kolla så det inte kom utifrån. Hur som haver återhämtade patienten sig väl och skrevs hem efter fem dagar.
Som lite kuriosa kan nämnas att vid sternotomi i damage control sammanhang, så försluter dom sternum med vanliga buntband/kattstrypare, vilket jag tycker låter rätt fiffigt - det går snabbt och dom är lätta att efterdra. Detta är dock ingen godkänd indikation för kattstrypare! Så i detta fall, med en helt stabil patient, stängde vi sternum med Ethibond 5. Stålwire är tydligen ute - dom har sett alltför många patienter där wiren har tittat ut genom huden.

Nästa intressanta thoracala fall var en man i 30-årsåldern, som kom in med ett knivstick infraklavikulärt vänster. Han hade en minimal sårskada i huden och var helt stabil, men på lungröntgen gjorde vi en intressant upptäckt:

En CT avslöjade att knivspetsen satt bara 3 mm från vänster lungartär, men det fanns inga tecken till blödning. Nu var då frågan om man bara skulle dra ut knivbladet (som var palpabelt under huden) och se vad som hände - eller om man skulle göra en thoracotomi och dra ut det under insyn. Vi valde det sistnämnda - det kändes säkrare. Vi gjorde en hög anterolateral thoracotomi, plockade ut knivbladet, lade in ett drän och sydde igen - helt odramatiskt.

En annan lite originell thoracal skada var en 26-årig man som hade suttit och krökat med grannen. Efter ett antal pilsner hade han kastat lite väl långa blickar efter grannens flickvän - detta uppskattades inte - och det hela slutade med att han kom in till oss med ett knivstick strax nedom/medialt om vänster mamill. Han var stabil cirkulatoriskt, men dyspnoisk och något desaturerad. En lungröntgen avslöjade en massiv vänstersidig hemothorax och han fick ett thoraxdrän där det tömde sig 1200 ml direkt, men sedan inget ytterligare.
Med tanke på lokalisationen var vi ju lite oroliga för hjärtskada, i synnerhet som den initiala blodgasen inte såg så rolig ut:

 

Det kanske är svårt att se på bilden, men pH var initialt 7,25, HCO3 16,9, BE -10,2 och laktat 4,9. Penetrerande thoraxvåld med acidos och förhöjt laktat betraktas som hjärtstick till motsatsen är bevisad. I detta fall förbättrades dock blodgasen och FAST var negativ vid två tillfällen, så vi kände oss lugna. Patienten lades in och mådde väsentligen väl. Han visade sig dock ha en kvarstående hemothorax, så två dagar efter ankomst beslutade vi oss för att göra en thorakoskopi - dels för att rensa ur blodet och dels för att utesluta diafragmaskada. 

 

 



Cirka 300 ml koagulerat blod sög vi ut. Någon diafragmaskada hittade vi inte, men däremot ett hål i pericardiet! Så det var ett hjärtstick trots allt. Hur som haver såg vi inga tecken till tamponad, så vi lät det hela bero. Han skrevs hem två dagar senare.

 

I fredags kväll ringde bossen och sa "Query gunshot aorta at Grey´s. Are you interested?" Värre sätt att spendera en fredagskväll kan man ju tänka sig! Så det var bara att slänga sig i bilen och ignorera några rödljus på vägen. Det rörde sig om en 14-åring som hade blivit skjuten strax utanför sjukhuset. Vid ankomst hade han tryck på 50/30 och gick direkt till operation. När jag kom dit hade man öppnat buken, slevat ut blodet och komprimerade aorta supracoeliakalt. Ingångshål i främre axillarlinjen höger sida, strax ovan arcus och utgångshål ovan vänster crista - dvs kulan hade passerat både det ena och det andra. Vi gjorde en snabb vänstersidig visceral rotation, som avslöjade ett centimeterstort hål i aortas framvägg, ett par centimeter ovanför bifurkationen. Klampade aorta infrarenalt, men det fortsatte att blöda. Vi såg då ett hål i SMV. Gjorde först ett futilt försök att reparera detta, men det slutade med en ligatur. Inte nog med detta, han hade också ett genomgående hål i ventrikeln och när vi gjorde en högersidig visceral rotation såg vi även ett hål i tredje delen av duodenum, vilka snabbt syddes över. På något outgrundligt sätt hade pancreas klarat sig. Levern var riftad, men blödde inte. Så hade vi till slut fått stopp på all blödning. Nu återstod "bara" att reparera aorta. Vi sydde in en Dacron-patch (vilket givetvis inte är optimalt i en kontaminerad buk, men det fanns ju inte så många alternativ). När vi släppte på började det dock blöda igen och det visade sig då att även IMA var skadad - ligerades. Avslutningsvis en Bogota bag.

Total blödning på 7500 ml, varav det mesta gick igenom cell savern. Tyvärr avled han sex timmar senare - men jag tror inte vid hade kunnat göra så mycket annorlunda.

 

Nu till något helt annat - ormbettssäsongen har börjat!

 

Bett av puff adder

 

Ormbett är ju inget man är van att handlägga, men under sommaren är det tydligen en rätt stor artikel här nere, så jag har fått en crash course. Dom giftiga ormarna delas in i tre olika typer. Den första är cytotoxic - tex puff adder och spitting cobra. Deras bett leder till en smärtsam svullnad, som ibland kan utveckla sig till compartment syndrom och kräva fasciotomi - vilket väl är anledningen till att ormbett handläggs av kirurgen. Behandlingen är i första hand högläge och analgetika. Antivenom ges endast om svullnaden sprider sig snabbt (>15 cm på en timma). Anledningen att man inte alltid ger det är väl dels ekonomisk, men framförallt risken för anafylaxi, vilket drabbar 25 procent!

Den andra typen av giftiga ormar är neurotoxic - tex black och green mamba samt non-spitting cobra. Deras gift leder till en progressiv muskelsvaghet och till slut andningsstillestånd. Eftersom detta gift sprids lymfogent bör man linda den bitna extremiteten för att komprimera lymfbanorna. Antivenom behövs oftast och ibland även respiratorvård. (En stor andel av dessa patienter hinner dock aldrig till sjukhus.)

Den tredje sorten är haemotoxic - tex boomslang. Deras gift leder i princip till DIC. Den enda möjliga behandlingen är antivenom. Tack och lov är dessa bett mycket sällsynta.

 

Och som vanligt avslutar vi med diverse bilder:

 

Högersidig vertebralisdissektion med trombotisering, efter hängningsförsök. Patienten mådde helt väl (åtminstone somatiskt). Sattes på Trombyl och Plavix i sex månader med uppföljande duplex.

 

Man ska inte sticka ut handen genom fönstret när man åker bil! Handen var helt död så det blev en underarmsamputation.

 

Lite rolig är den...

 

 



 

Goddagens igen! Det har inte blivit skrivet något på denna blogg på ett tag. Har varit hemma i Svedala på en liten visit - och fått en solbränna! Men nu är man tillbaka i Sydafrika igen sedan ett par veckor. Här nere är det nu vår, med väldig varierande väder -  sol, regn, imponerande åskoväder och temperaturer som svänger mellan 10 och 33 grader på dagen. Enligt "infödingarna" så är det inte bara naturen som vaknar till liv på våren - det gör även buset. Från och med nu så förväntar vi oss ett succesivt ökande inflöde av traumapatienter, fram till kulmen vid jul och nyår. Än så länge har vi dock inte märkt mycket av detta, men ett och annat intressant fall har ju ramlat in...

Denna 11-åriga kille var ute och tjuvjagade. Och som vi alla vet - tjuvjägare måste man hålla kort (även om dom bara är 11 år). Så markägaren drog av en salva, som träffade i vänster överarm. (Kanske är en taktik man borde inför hemma i Kristdala...) Hur som haver, pojkrackaren var helt stabil vid ankomst, ingen aktiv blödning från såret, men heller ingen palpabel puls distalt. Slätröntgen visade en spricka i humerus, där kulan hade touchat, bedömdes som stabil fraktur av ortopeden. Eftersom det bara rörde sig om en skottskada tog vi honom direkt till operation, utan att passera CT angio. Vid flera skottskador i samma extremitet görs alltid CT angio först (under förutsättning att patienten är stabil förstås) för att ha en road map - dvs så man vet på vilken nivå artären är skadad.

Vessel loops kring n medianus och a brachialis.

 

Vi fann en skada på a brachialis omfattande ca 75 % av omkretsen. Efter embolektomi sydde vi in en saphena magna graft med enstaka Prolene 8/0. Inte helt lätt på ett barn med tunna kärl - i synnerhet inte för en skumögd smålänning med essentiell tremor - men det lyckades. Men i ärlighetens namn hade det nog inte spelat så stor roll om anastomosen misslyckats - han hade sprutande backblödning, så skadan satt väl distalt om avgången för a profunda brachii. Kulhålen reviderades och lämnades öppna. Skottsår lämnas oftast öppna - risk för att kulan har dragit med sig bitar av kläder etc som kan orsaka infektion. Detta till skillnad mot stickskador som oftast sutureras.

 

 

Igår hade vi ett annat intressant kärlfall - och det kan vi tacka ortopeden för...

En 38-årig man som för ett par veckor sedan jobbade med en vinkelslip, slipskivan lossnade och träffade honom på högra sidan av halsen. Han omhändertogs initialt av traumaenheten och man gjorde en CT angio som inte visade någon kärlskada. Däremot så hade han kliniska tecken på plexus brachialis skada, som nu ortopeden skulle in och reparera. Varför det dröjt två veckor vet jag inte, men operationsprogrammen är minst lika pressade här som hemma, så förmodligen hade man inte hittat någon operationstid tidigare. Nåväl, när man nu höll på att dissekera fram nervändarna (vilket väl inte var helt lätt i två veckor gammal ärrvävnad) så började det plötsligt att spruta blod. Man satte dit ett par peanger, fick tyst på blödningen och ringde oss. Misstanken var givetvis en skada på a subclavia, vilket det också visade sig vara.

Tyvärr har jag ingen bättre bild. Med lite god vilja kan man skymta n phrenicus som rider över graftet (vitt)

Vi (läs bossen, min den i den här operationen var ytterst begränsad) började givetvis med att säkra proximal kontroll, vilket ju inte är helt lätt i denna region. Vi började med dela m scalenus anterior (sparandes phrenicusnerven) och fick så småningom även dela v jugularis interna, för att få ordentlig åtkomst. Artären såg malträterad ut med hematom i väggen en bra bit bort, så vi fick följa den ända till avgången för a carotis communis. A vertebralis, truncus thyrocervicalis samt a mammaria interna delades. Distal kontroll skaffade vi på a axillaris subclaviculärt/transpectoralt. Vi tänkte oss först sy in en vengraft, men saphenan visade sig ha alltför klen diameter (vilket man kanske borde kunnat räkna ut redan innan) - så det fick bli ett 8 mm PTFE graft insytt med Gortex CV7 (vilket undertecknad var glad för - syntetgrafter är mycket lättare att jobba med för darrande, skumögda smålänningar...)

Nu över till något helt annat. 22-årig man blir knivstucken till höger i bröstkorgen. Han söker på ett mindre sjukhus ute i bushen. Det visar sig att han har en pneumhemothorax och han erhåller ett thoraxdrän. På uppföljande lungröntgen efter ett par dagar har han en kvarstående hemothorax.

Då beslutar man sig för att lägga in ytterligare ett drän, fast längre ner. Men det blir inte bättre för det...

Han remitteras över till oss, vi gör en CT och det visar sig att drän nummer två ligger i levern med spetsen 12 mm från retrohepatiska v cava. Som tur är har dränet inte orsakat någon nämnvärd blödning. Frågan är ju bara vad som händer när man drar bort det...
Vi måste hur som haver göra en thoracoscopi för att rensa ut hemothoraxen/empyemet, så vi beslutar oss för att ta honom till operation och dra dränet där under ordnade former.

Man skulle givetvis ha kunnat tänka sig att dra dränet under laparoskopisk insyn, men på CTn såg det närmast ut som det gick in i levern högt upp/långt bak motsvarande area nuda, så det är inte säkert att man skulle se så mycket ändå laparoskopiskt. Vi drog helt enkelt ut det - och han började i alla fall inte att blöda utåt. Vi gick vidare med thoracoskopi och efter att ha rensat ut 500 ml gammalt blod och fibrin så fick vi en fin överblick av diafragma.

Stort hål i diafragma, täckt av levern

Vad man förmodligen hade gjort var att sätta in thoraxdränet med hjälp av troakaren och gått tangentiellt med diaframakupolen. Detta visar alltför väl varför man aldrig ska använda troakar! (Varför man fortfarande levererar thoraxdrän med troakar har jag aldrig förstått?) Själva lacerationen i diafragman lämnade vi därhän - den var täckt av levern, så risken att några tarmar ska herniera upp är minimal. Dessutom var vi rädda att sätta igång en blödning om vi började manipulera det hela.
Så långt var allt gott och väl, men dagen efter var patienten dyspnoisk, desaturerad och hade inga ordentliga andningsrörelser på höger sida. Vi gjorde en ny lungröntgen, som visade komplett white out av höger lunga.

 

Ett ultraljud visade ingen pleuravätska och det kom heller inga nämnvärda mängder i thoraxdränen, så det hela tolkades som konsoliderad lunga. Så nästa steg blev en bronchoskopi och utsugning av en slemplugg från höger stambronk, med god effekt:

Idag har vi avlägsnat det sista thoraxdränet och förhoppningsvis kan vi skicka hem honom imorgon. Men allt detta elände bara pga ett felplacerat thoraxdrän...

Nu lite smått och gott:

Philadelfiakragar är bra...

...om dom sitter på rätt ställe.
Men dom ska inte sitta på alltför länge...

Divertikulit har jag inte sett en enda gång sedan jag kom hit. Divertikulos är helt enkelt ovanligt i den afrikanska populationen. Däremot så ser man volvolus relativt ofta...

För att inte tala om abscesser, på alla upptänkliga lokaler. I detta fall en parotisabscess.

 

Det finns ingen riktigt fungerande ÖNH-jour, så det blir oftast vi som får ta hand om det.

Och så till sist ett litet visdomsord:

 

Så var det dags för en liten exposé över penetrerande våld igen.

Denna herre kom in ett dygn efter att ha blivit knivstucken i bakre axillarlinjen vänster sida. Lite oment tittade ut.
Vid evisceration av tarm tas patienten alltid till operation för laparotomi. Däremot vid omentevisceration (hos stabil patient utan bukstatus) resecerar man helt enkelt omentet, syr ihop huden och observerar patienten 24 h. I detta fall hade han dock diffus ömhet i buken och gick därför till op. Det stod en halvliter gammalt blod, som visade sig komma från en mjältlaceration, ingen aktiv blödning. Både ventrikel, pancreassvans och vänster flexur var ua - lyckosam gosse! Mjälten plåstrades om med en bit Surgicel och så backade vi ut. Själva stickhålet bedömde vi vara precis nedom diafragma, så vi förslöt det bara med Vicryl inifrån. Den bedömningen visade sig vara fel... Av diverse logistiska anledningar hade vi inte fått till någon lungröntgen preop, men på postop röntgen visade det sig att han hade en mindre hemothorax - så vi fick pilla in ett thoraxdrän i efterhand.

De flesta skottskador vi ser är - tack och lov - från finkalibriga handeldvapen, mestadels 9 mm. Då och då har dock nån varit i farten med det lite tyngre artilleriet. Denna 22 åriga väktare stod i vägen för en rånare utrustad med en AK-47:a. Tre genomgående skott vänster lår, varav två gått vidare genom höger lår. Han togs initialt omhand på ett sjukstuga ca två timmars bilresa härifrån. Enligt uppgift hade man där ligerat höger a femoralis - en uppgift som vi inte riktigt trodde på, men som visade sig vara sann - och som förmodligen räddade livet på honom. När han kom fram till oss var han rejält utblödd, med tryck på 60 och Hb 52. Inga pulsar distalt i någotdera ben - vilket ju förvisso inte är så lätt att känna med tryck på 60... Ymning venös blödning från höger lår och kliniskt högersidig femurfraktur, vilket bekräftades på röntgen



 


  

 

Efter att ha lagt honom i sträck tog vi honom direkt till operation. Vi började på höger sida. När vi öppnade upp på medialsidan av låret visade det sig att man mycket riktigt hade ligerat SFA - en smärre bedrift att lyckas göra detta via kulhålet! Sivande blödning från v femoralis, som ligerades. Därefter gjorde vi fasciotomi på underbenet. Samtliga fyra kompartment var stendöda! Det fanns sålunda ingen anledning att gå vidare med kärlrekonstruktion - utan vi fortsatte direkt med hög transfemoral giljotinamputation genom frakturen. Vid det här laget hade narkosen hunnit ikapp med transfusioner, blodtrycket hade kommit upp till 100 och vänster ben var varmt distalt, med palpabel dorsalis pedis. Då detta minst sagt får klassificeras som damage control och då han inte hade några uppenbara tecken till kärlskada i vänster ben, valde vi att inte göra någon angiografi på bordet, vilket annars hade varit nästa steg. Detta gjordes dock tre dagar senare - i samband med revision av amputationsstumpen - och kärlen var normala. Han har återhämtat sig väl, men frågan är hur pass bra gångare har kommer att bli, med tanke på den korta lårbensstumpen. Som tur var visade det sig att han hade en privat sjukförsäkring, så han har flyttat vidare till ett privat sjukhus - så det borde finnas en chans att han får en protes i rimlig tid - i den offentliga sjukvården är väntetiden för en protes åtminstone ett år...

 

Nu över till en lite mer exotisk skada. Nog för att jag befinner mig i Zululand, men jag hade inte väntat mig att få se spjutskador!

 

Obs stickskadan till vänster, strax ovan naveln.

 

Den här 30-åringen hade blivit stucken i buken med ett spjut. Han sökte initialt på litet sjukhus ute i bushen. Lades in för observation och man gjorde en lungröntgen. Tyvärr noterade man inte att han hade fri gas nedom vänster diafragmavalv...

 

 

 

Två dagar senare hade han uttalat bukstatus och remitterades över till oss. Han var helt stabil, men med brädhård buk. När vi öppnade honom mötte oss 3-4 L tunntarmsinnehåll (varav det mesta hamnade på mina foppatofflor, eftersom sugen behagade sluta fungera just då).

Vi gick igenom hela buken, men det enda vi hittade var två tunntarmsperforationer intill varandra, ca 70 cm från Treitz.

Nu kommer vi till det intressanta! Vad göra i detta läge? Tarmperforationer efter skott- och knivskador brukar vi oftast bara revidera och sy över. Men vågar man göra det i det här läget, med en två dagar gammal skada och grav kontamination (förvisso endast tunntarmsinnehåll)? Alternativet är givetvis en stomi och mukös fistel - men på 70 cm nivå skulle det innebära mycket höga flöden, med allt vad det innebär med elektrolytrubbningar etc. Enteral nutrition skulle man väl kunna tillgodose med hjälp av en sond i den mukösa fisteln, men det är inte helt lätt, i synnerhet inte under dom förhållanden vi arbetar här.

Rätt eller fel, så beslutade vi oss för en kort tarmresektion och att sedan lägga upp en dubbelpipig stomi. Det kändes helt enkelt säkrare. Buken förslöts med Bogotabag.

 

 

En liten parentes: Av gammal vana drog jag upp stomin genom rectusskidan. Det bör man inte göra om man tänker sig att lämna buken öppen - det blir ett jäkla bök vid omläggningar. Dra ut stomin långt lateralt istället.

 

Hur som haver, vid den planerade relaparotomin efter 48 h såg det rent och fint ut. Vi tog ner stomin och sydde en ända-till-ända anastomos. Han var alltför svullen för att kunna stänga buken - så tarmarna täcktes med en Bogotabag och så sydde vi in ett Prolenenät till fascian. Förhoppningsvis kan vi stänga honom nu i veckan.

 

Jag är väl medveten om att det här förfarandet med förslutning av stomin redan efter 48 h inte är lege artis. Men å andra sidan vet jag inte om det finns något lege artis när det gäller proximala tunntarmsskador, med grav kontamination, som kommer sent till kirurgi. Har försökt kika lite i litteraturen, men där får man inte så mycket hjälp heller. Ett alternativ skulle möjligen kunna vara att göra en Bishop-Koop anastomos - en ända-till-sida anastomos, där den distala tarmänden sys till huden som en säkerhetsventil. Eller krånglar jag bara till det - kanske ska man bara ta en rövare och sy en primäranastomos? Är det någon som har ett bra förslag så får ni gärna höra av er!

Bishop-Koop

 

 

Nu lite gott och blandat:

 

 Det var ett tag sen man såg EKG elektroder i form av sugkoppar (=har aldrig sett det) - men det funkar alldeles utmärkt!

  

 Tack och lov har kossorna här bättre trafikvett än i Indien.

 

 

Och så avslutningsvis ett litet visdomsord:

 

Mahatma Gandhi - som faktiskt levde i Sydafrika i 21 år och här lade grunden till sin politiska karriär. Han står staty här i Pietermaritzburg - där han en gång blev avkastad från ett tåg för att han vägrade lämna sin 1:a klass plats till förmån för en vit passagerare.

 
 
 
 
 



 

 

 

Man ser här dagligen bevis på människans ondska och baksidan av alkohol och droger. Man berörs sällan känslomässigt och tur är väl det. Men ibland griper det ändå tag i en.

 

 

Den här 44-åriga kvinnan hade fått delar av underläppen bortbiten av sin bror! Han hade också bitit henne i vänster hand, där det nu var misstanke om purulent tendovaginit. Historien bakom har jag ingen aning om, men det känns som att man här har passerat någon slags gräns...

 

Nästa tragiska fall var en 22-årig kvinna som  hade blivit rånad och överfallen i sitt hem av två okända gärningsmän. Dom hade huggit henne upprepade gånger i övre högra delen av buken, tryckt ner henne på golvet och sedan skurit halsen av henne. Känns som att man även här har passerat någon slags gräns... 

 

 

Hur som haver var hon stabil vid ankomst. Ingen större blödning från halsen - förövarnas anatomikunskaper var tack och lov begränsade - dom hade skurit henne i medellinjen och således missat dom stora kärlen. Intuberades via skadan på halsen och togs direkt till operation. Vi började med att lägga in en tracheostomi och kunde därefter inspektera skadan bättre. Det visade sig att snittet hade gått precis i överkant på struphuvudet (avlöst i princip hela epiglottis), så hela hypopharynx låg öppet. Syddes igen med en rad fortlöpande Vicryl 2/0, adapterade musklerna så gott det gick och backade ut. Gick sedan vidare med laparatomi, där vi fann fyra små hål på duodenum, perforerad gallblåsa samt liten leverlaceration - så det blev cholecystektomi och duodenorafi.
Det har nu gått nästan en vecka och hon har återhämtat sig väl. Med tanke på epiglottisskadan var vi lite fundersamma om hon skulle kunna skydda luftvägen vid sväljning, men det verkar fungera, åtminstone med flytande kost och med en okuffad trachealkanyl på plats.

Samma natt som ovanstående patient kom in fick vi också in en 20-årig man som blivit knivhuggen infraclaviculärt vänster.

Stabil. Relativt ymnig blödning, men inte uppenbart arteriell. Tamponerades med Foleykateter (som sedermera visade sig ligga med ballongen subcutant och således inte gjorde någon nytta.) Varm perifert, men ingen säker radialispuls. CTangio gjordes som visade partiell ocklusion av arteria axillaris. Man blir förvånad hur ofta penetrerande kärlskador leder till ocklusion (till följd av intimaflap och trombos förmodar jag) istället för blödning.

 

Togs till operation dagen efter - då vi även hade fått dit en kärlkirurg. Explorerades via en infraclaviculär incision. Pectoralis major delades i fiberriktningen, fascia clavipectoralis öppnades och artären identifierades och klampades för proximal kontroll. Själva skadan var i andra delen av a. axillaris, dvs bakom musculus pectoralis minor, vars fäste på proc coracoideus delades. Skadade delen resecerades och efter embolektomi syddes saphena magna graft in med Prolene 6/0. Mycket vacker kirurgi utförd av Mr Islam, som är kärlkirurg på Grey´s.

Tyvärr fick vi reoperera honom några timmar senare pga blödning, men det var bara diffus muskelblödning, anastomosen var intakt.

Senare samma dag, dvs förra lördagen, kom en skottskadad 28-årig man. Ingångshål höger skinka, utgångshål höger ljumske. Arteriell blödning. Med näve i ljumsken gick vi direkt till operation.

 

Denna gång var det bara en ST-läkare, jag och en annan (förvisso mycket erfaren) allmänkirurg - tyvärr. Vi skaffade oss proximal kontroll av iliaca externa, distal kontroll av SFA på låret och explorerade sedan skadan. Femoralis communis var transekterad till 75% strax ovan bifurkationen. Skadade partiet resecerades. Embolektomerades (med massivt utbyte) och distalt fyllde vi med 200 ml heparin/koksaltslösning (vilket man alltid gör här vid kärlanastomos). Vengraft syddes in. Men nu började problemen - vi fick inget vettigt flöde. Efter att ha gjort om både proximala och distala anastomosen, samt förnyad embolektomi, fick vi ett hyfsat men inte optimalt flöde. Avslutningsvis gjorde vi fasciotomi på underbenet (viket borde gjorts betydligt tidigare, direkt efter att proximal och distal kontroll var säkrad). Någon palpabel puls distalt hade vi inte (någon Doppler gick inte att uppbringa).

 

Några timmar senare var foten iskall, utslagen motorik och sensorik samt rigid fotled. Vi tog tillbaka honom till operation. Främre kompartment och ytliga bakre kompartment var döda. Om endast ett kompartment är icke viabelt (vilket då oftast är det främre) bedömer man att benet går att rädda. Om två eller flera kompartment är döda bedöms det som utsiktslöst att få ett fungerande ben och man går istället vidare med amputation. Tyvärr hade vi inte consent för amputation, så denna utfördes först några dagar senare.

En tragisk utgång  för en ung man, som förlorade sitt ben. Kanske hade utgången blivit annorlunda i händerna på en kärlkirurg, och det låg nog en hel del prestige i beslutet att inte ringa på hjälp - ett beteende som man tyvärr stöter på med jämna mellanrum.

 

Men apropå amputationer, så är det vi som utför dom, inte ortopeden.  Det är en rätt stor artikel - många patienter söker sent med långt gången perifer kärlsjuka eller diabetessår. Nästan alltid gör man giljotinamputation initialt och tar sedan tillbaka patienten för revision och lambåplastik efter några dagar. Detta för att minska infektionsrisken och sårläkningsproblem. Jag hade inte stött på detta förfarande tidigare, så jag kikade lite i Cochrane och där stöder man two-stage procedure http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003749.pub2/abstract

Vid underbensamputationer använder man oftast en lång bakre lambå, istället för sagital - men detta är, åtminstone enligt Cochrane, en smaksak. Huden sutureras inte, utan man syr endast subcutant/dermalt med Vicryl och tejpar sedan med Steristrip - detta för att minska risken för hudnekros hos dessa kärlsjuka patienter.  

Sådär, nu fick ni ortopeder lite att fundera över! (Okay, jag vet att jag är ute på tunn is...)

 

Nu över till veckans ångestpatient - dvs den patient undertecknad går och har ångest över. 52-årig man som blivit skjuten med ett skott i övre högra kvadranten, utgångshål lumbalt till höger. Skott mot övre högra kvadranten är ett av dom få tillfällen som man inte automatiskt laparotomerar gunshot abdo. Om patienten är stabil och inte har något uttalat bukstatus gör man CT. Ser man då endast skada på levern försöker man behandla det hela konservativt.

I detta fall var dock patienten instabil, tryck 80/40 och puls 120,  så vi tog honom direkt till operation. Ca 1 liter blod i buken, genomgående hål i höger leverlob, högersidigt perirenalt hematom och hematom i duodenalväggen. Packade levern och gjorde sedan en högersidig medial visceral rotation (Cattell-Braasch). Duodenum hade ett hematom i väggen, men ingen perforation. Vena cava var intakt. Hematom kring njuren, men icke expanderande och ingen blödning från hålet i Gerotas fascia. Valde i detta läge att inte explorera njuren, utan packade och stängde buken med en opsite-sandwich.

Man kan väl inte påstå att jag fick stående ovationer vid morgonrapporten dagen efter... Dom flesta verkade anse att den där njuren borde ha skickats till patologen. Tittar man i litteraturen så ska man explorera perirenala hematom selektivt. Under dom förhållanden vi arbetar här, med brist på IVA-platser och ont om blod, så är man dock liberal med att plocka ut både blödande njurar och mjältar - det är helt enkelt säkrare. Eller som dom säger: "A dead patient doesn´t need two kidneys."

Vi gjorde second look efter 48 h och avlägsnade dukarna. Det perirenala hematomet hade inte byggt på sig. Liten sivande blödning från levern, som försörjdes med Surgicel NuKnit. Lade in ett drän för eventuellt gall- eller urinläckage.

Ytterligare ett dygn senare återkom dock hematurin (och min ångest). Vi gjorde då en CT som inte  visade någon extravasering av vare sig blod eller urin. Hematurin avstannade sedan spontant, så nu får vi bara hålla tummarna. Förhoppningsvis går det bra denna gång, men nästa gång tänker jag lyfta ut den där njuren...

 

Efter en svettig vecka kändes det som jag förtjänat en rejäl fredagsmiddag.

 

 

Porkshank och en pilsner - svårslaget!

 

Gårdagen fördrevs sedan med en liten biltur upp till Sani Pass och över gränsen in i Lesotho.

 

 

 

Det var ingen lyx med fyrhjulsdrift här! Passet ligger på nästan 3000 m höjd, så här och var låg det till och med snö och is på vägen. Ett fantastiskt storslaget landskap!

Det är bara 2,5 timmars bilresa från Pietermaritzburg, men en helt annan värld - inte bara vad gäller naturen. Här lever basotho folket och många verkar fortfarande bo i traditionella mokhoro - runda stenhyddor med någon form av grästak.

 

 

Kändes nästan lite konstigt att komma där i min stora, fina bil och navigera med GPS - samtidigt som dessa fåraherdar inte har varken el eller rinnande vatten, och det enda dom har att elda med är torkad fårdynga (detta är ovan trädgränsen). Olika falla ödets lotter. Fast inte vet jag vem som är lyckligast...