Denna herre kom in ett dygn efter att ha blivit knivstucken i bakre axillarlinjen vänster sida. Lite oment tittade ut.
Vid evisceration av tarm tas patienten alltid till operation för laparotomi. Däremot vid omentevisceration (hos stabil patient utan bukstatus) resecerar man helt enkelt omentet, syr ihop huden och observerar patienten 24 h. I detta fall hade han dock diffus ömhet i buken och gick därför till op. Det stod en halvliter gammalt blod, som visade sig komma från en mjältlaceration, ingen aktiv blödning. Både ventrikel, pancreassvans och vänster flexur var ua - lyckosam gosse! Mjälten plåstrades om med en bit Surgicel och så backade vi ut. Själva stickhålet bedömde vi vara precis nedom diafragma, så vi förslöt det bara med Vicryl inifrån. Den bedömningen visade sig vara fel... Av diverse logistiska anledningar hade vi inte fått till någon lungröntgen preop, men på postop röntgen visade det sig att han hade en mindre hemothorax - så vi fick pilla in ett thoraxdrän i efterhand.
De flesta skottskador vi ser är - tack och lov - från finkalibriga handeldvapen, mestadels 9 mm. Då och då har dock nån varit i farten med det lite tyngre artilleriet. Denna 22 åriga väktare stod i vägen för en rånare utrustad med en AK-47:a. Tre genomgående skott vänster lår, varav två gått vidare genom höger lår. Han togs initialt omhand på ett sjukstuga ca två timmars bilresa härifrån. Enligt uppgift hade man där ligerat höger a femoralis - en uppgift som vi inte riktigt trodde på, men som visade sig vara sann - och som förmodligen räddade livet på honom. När han kom fram till oss var han rejält utblödd, med tryck på 60 och Hb 52. Inga pulsar distalt i någotdera ben - vilket ju förvisso inte är så lätt att känna med tryck på 60... Ymning venös blödning från höger lår och kliniskt högersidig femurfraktur, vilket bekräftades på röntgen
Efter att ha lagt honom i sträck tog vi honom direkt till operation. Vi började på höger sida. När vi öppnade upp på medialsidan av låret visade det sig att man mycket riktigt hade ligerat SFA - en smärre bedrift att lyckas göra detta via kulhålet! Sivande blödning från v femoralis, som ligerades. Därefter gjorde vi fasciotomi på underbenet. Samtliga fyra kompartment var stendöda! Det fanns sålunda ingen anledning att gå vidare med kärlrekonstruktion - utan vi fortsatte direkt med hög transfemoral giljotinamputation genom frakturen. Vid det här laget hade narkosen hunnit ikapp med transfusioner, blodtrycket hade kommit upp till 100 och vänster ben var varmt distalt, med palpabel dorsalis pedis. Då detta minst sagt får klassificeras som damage control och då han inte hade några uppenbara tecken till kärlskada i vänster ben, valde vi att inte göra någon angiografi på bordet, vilket annars hade varit nästa steg. Detta gjordes dock tre dagar senare - i samband med revision av amputationsstumpen - och kärlen var normala. Han har återhämtat sig väl, men frågan är hur pass bra gångare har kommer att bli, med tanke på den korta lårbensstumpen. Som tur var visade det sig att han hade en privat sjukförsäkring, så han har flyttat vidare till ett privat sjukhus - så det borde finnas en chans att han får en protes i rimlig tid - i den offentliga sjukvården är väntetiden för en protes åtminstone ett år...
Nu över till en lite mer exotisk skada. Nog för att jag befinner mig i Zululand, men jag hade inte väntat mig att få se spjutskador!
Obs stickskadan till vänster, strax ovan naveln.
Den här 30-åringen hade blivit stucken i buken med ett spjut. Han sökte initialt på litet sjukhus ute i bushen. Lades in för observation och man gjorde en lungröntgen. Tyvärr noterade man inte att han hade fri gas nedom vänster diafragmavalv...
Två dagar senare hade han uttalat bukstatus och remitterades över till oss. Han var helt stabil, men med brädhård buk. När vi öppnade honom mötte oss 3-4 L tunntarmsinnehåll (varav det mesta hamnade på mina foppatofflor, eftersom sugen behagade sluta fungera just då).
Vi gick igenom hela buken, men det enda vi hittade var två tunntarmsperforationer intill varandra, ca 70 cm från Treitz.
Nu kommer vi till det intressanta! Vad göra i detta läge? Tarmperforationer efter skott- och knivskador brukar vi oftast bara revidera och sy över. Men vågar man göra det i det här läget, med en två dagar gammal skada och grav kontamination (förvisso endast tunntarmsinnehåll)? Alternativet är givetvis en stomi och mukös fistel - men på 70 cm nivå skulle det innebära mycket höga flöden, med allt vad det innebär med elektrolytrubbningar etc. Enteral nutrition skulle man väl kunna tillgodose med hjälp av en sond i den mukösa fisteln, men det är inte helt lätt, i synnerhet inte under dom förhållanden vi arbetar här.
Rätt eller fel, så beslutade vi oss för en kort tarmresektion och att sedan lägga upp en dubbelpipig stomi. Det kändes helt enkelt säkrare. Buken förslöts med Bogotabag.
En liten parentes: Av gammal vana drog jag upp stomin genom rectusskidan. Det bör man inte göra om man tänker sig att lämna buken öppen - det blir ett jäkla bök vid omläggningar. Dra ut stomin långt lateralt istället.
Hur som haver, vid den planerade relaparotomin efter 48 h såg det rent och fint ut. Vi tog ner stomin och sydde en ända-till-ända anastomos. Han var alltför svullen för att kunna stänga buken - så tarmarna täcktes med en Bogotabag och så sydde vi in ett Prolenenät till fascian. Förhoppningsvis kan vi stänga honom nu i veckan.
Jag är väl medveten om att det här förfarandet med förslutning av stomin redan efter 48 h inte är lege artis. Men å andra sidan vet jag inte om det finns något lege artis när det gäller proximala tunntarmsskador, med grav kontamination, som kommer sent till kirurgi. Har försökt kika lite i litteraturen, men där får man inte så mycket hjälp heller. Ett alternativ skulle möjligen kunna vara att göra en Bishop-Koop anastomos - en ända-till-sida anastomos, där den distala tarmänden sys till huden som en säkerhetsventil. Eller krånglar jag bara till det - kanske ska man bara ta en rövare och sy en primäranastomos? Är det någon som har ett bra förslag så får ni gärna höra av er!
Bishop-Koop
Nu lite gott och blandat:
Tack och lov har kossorna här bättre trafikvett än i Indien.
Mahatma Gandhi - som faktiskt levde i Sydafrika i 21 år och här lade grunden till sin politiska karriär. Han står staty här i Pietermaritzburg - där han en gång blev avkastad från ett tåg för att han vägrade lämna sin 1:a klass plats till förmån för en vit passagerare.
Och så avslutningsvis ett litet visdomsord:
Rövare sk polisen ta, inte kirurger, hörde jag nån som sa.
SvaraRaderaJag väntar på nya inlägg. Skriv!