Så har jag äntligen gjort det - mitt första stab heart! Och det är nog det närmaste en religiös upplevelse en ogudaktig syndare som jag kan komma. Man hanterar ju dagligen svår sjukdom och död, men att stå där med ett finger på ett slående hjärta är en alldeles speciell känsla. Det enda som skiljer mellan liv och död är ditt finger och Prolenesuturen som du ska försöka placera över hålet.
Men nu går jag händelserna i förväg. En 25-årig man kommer in med multipla knivstick i både höger och vänster thorax. Kliniskt övertryckspneumothorax på höger sida, som dekomprimeras med nål och sedan drän. Han får även ett vänstersidigt drän. Palpabel ljumskpuls men inget mätbart tryck. GCS 13. FAST visar massiv hjärttamponad. Vi rullar honom direkt upp till operation. För att undvika ytterligare cirkulatorisk påverkan intuberas han på enbart Celocurin - måste vara en hemsk upplevelse, men vid det här laget hade GCS sjunkit ytterligare, så förhoppningsvis märkte han inte så mycket av det. (Vet ej om detta är lege artis vid hjärttamponad - kanske någon narkosläkare vet mer?) Han började nu bli bradykard, så vi hällde bara klorhexidin över bröstkorgen och gjorde en kvick vänstersidig anterolateral thorakotomi. Perikardiet var som en spärrballong. Klippte upp det anteriort om phrenicus och slevade ut nästan en hel rondskål med blod. Hålet satt strax framför LAD. När vi nu hade släppt på tamponaden blev det fart på hjärtat - i synnerhet som narkosläkaren hade tryckt i honom adrenalin strax innan - vilket inte gjorde det lättare för en redan darrhänt dr Svensson att få dit en sutur. (Fick senare höra från dom stora pojkarna att det är konstfel att ge adrenalin preop vid hjärtstick, just för att det blir näst intill omöjligt att sy.) Hur som haver satt hålet svåråtkomligt precis bakom sternum, så vi förlängde till en clamshell thoracotomy. Lyckades sedan få dit två stycken enstaka 2/0 Prolene, varefter det stod torrt. Lade in ett Blakedrän i pericardiet, som sedan förslöts med enstaka Vicryl, förutom en öppning av en 5-kronas storlek vid apex, för att minska risken för retamponad. Sköljde sedan thorax med rikliga mängder varm koksalt - dels för att skölja rent och dels för att värma upp honom. Avslutningsvis petade vi in ett fräscht thoraxdrän på vardera sida, varefter bröstkorgen förslöts med enstaka Ethibond 5.
Eftersom han också hade ett knivstick i buken så var vi tvungna att göra en liten laparotomi, men detta stick hade inte ens penetrerat peritoneum.
Sä här långt var ju allt gott och väl, men hans temperatur låg vid det här laget på 35 grader och blodgasen såg ju inte jättefestlig ut, med pH 7,11 och laktat 9,8. Temperaturregleringen på salen var kaputt, så det var bara att packa in honom i filtar och köra bear huggern på fullt blås.

 

Nix, han är inte död, bara väl inpackad. Vart narkosläkaren tog vägen vete sjutton...

Så småningom började temperaturen krypa uppåt och blodgasen förbättras och det hela såg ut att stabilisera sig. Men det var inte slut på eländet än. Tydligen brukar hjärtsticken återhämta sig rätt snabbt, extuberas dagen efter och vara uppe och knata efter ett par dagar. Så icke denna kille. Dag 2 fick han feber upp mot 39 grader och var något svårventilerad. Vi började då oro oss för det stick han hade i zon 1 till vänster på halsen. Kunde det röra sig om en missad esofagusskada? Så det blev till att göra en gastro och en CT thorax, men båda var väsentligen normala. Sedemera har febern lagt sig, han är helt cirkulatoriskt stabil, men är fortsatt i respirator 6 dagar postop. Sederingen är avvecklad och han är GCS 10T, men verkar tyvärr ha en vänstersidig hemipares. Riktigt varför vet vi inte. Om han fått ischemiska hjärnskador till följd av långvarig hypotension, så borde det ju inte leda till hemisymtom. Ett annat alternativ är kanske luftemboli. Hålet i hjärtat satt förvisso till höger om LAD, men det var rejält tryck på blodstrålen som kom ut, så jag förmodar att sticket gick in i vänster kammare och då kan möjligen luftemboli vara en förklaring. I vilket fall är väl orsaken mest av akademiskt intresse. Nu ska vi i första hand försöka få ur honom ur respiratorn och sedan får vi väl göra en CT hjärna.

Nu över till lite skottskador. En 36-årig gästarbetare från Etiopien kommer in efter att ha blivit skjuten i zon 1 till vänster på halsen, posterior triangle. Inget utgångshål. Han är helt stabil och neurologiskt intakt. Den initiala lungröntgen ser ut så här:

Då blir man ju ändå lite orolig - kulan har passerat medellinjen och där finns ju ett och annat vitalt organ. Vi kompletterar med en sidobild:

Nu blir man genast lite lugnare - det ser ut som kulan har gått posteriort om ryggraden. För säkerhets skull gör vi även en esofagusröntgen:

Den är normal och det är även en CT angio, frånsett ett avslitet spinalutskott. Han skrivs hem efter två dagar, med recept på lite värktabletter.

Lika tursam var inte den 22-åring som försökte råna en butik. Polisen kom till platsen och dumt nog öppnade killen eld. Det finns ett talesätt här: "One shot - a friend. Two shots - an enemy. Three shots - the police." Det stämde väl åtminstone i detta fall. En kula hade gått genom vänster underben, en genom vänster lår och en hade gått in strax till höger om medellinjen i höjd med Th1. Han hade systoliskt tryck på 70 vid ankomst och det surrades initialt om att ta honom direkt till operation. Men si det stämde inte riktigt med hemorragisk chock - pulsen klättrade aldrig över 80. Till saken hör att han var paraparetisk med nedsatt sfinktertonus. Det han drabbats av var spinal- och neurogen chock, vilket man kanske kan förstå när man ser lungröntgen:

 

Kulan sitter i medellinjen, i höjd med C7. På uppföljande CT visar det sig att kulan sitter inne i själva spinalkanalen - ryggmärgen är helt kapad. I övrigt hittade vi inga signifikanta skador. Respiratoriskt var han helt intakt och trycket lyckades vi hålla uppe med adrenalininfusion. Märkligt nog accepterades han av neurokirurgen i Durban för kirurgi och extraktion av kulan. Paraparetiker brukar man annars inte lägga ner några stora resurser på, helt krasst eftersom man vet att prognosen på några månaders sikt är urusel - dom flesta avlider förr eller senare i pneumoni eller sepsis från infekterade trycksår.

 

Som vanligt avslutar vi med lite bilder.

 

 

Blixtsäsongen har börjat! Många arbetar under bar himmel, landskapet är öppet och åskovädren mäktiga, så under sommaren ser man här en hel del patienter som träffats av blixten. Den här gentlemannen var lyckosam. Ingångshål i pannan, ytliga brännskador på bålen och utgångshål vänster fot. Han fick lite troponinsläpp, men ingen arytmi. Klagade över gruskänsla i ögonen och tydligen kan man få någon form av traumatisk katarakt av blixtnedslaget. Skrevs hem efter ett dygns observation, med uppföljning på ögonkliniken.

 

 

Jag vet inte varför, men jag gillar volvolus! Det är en viss tillfredställelse att sno dom rätt igen.

 

Däremot gillar jag inte spikar på vägen...