Så var det dags för en liten exposé över penetrerande våld igen.

Denna herre kom in ett dygn efter att ha blivit knivstucken i bakre axillarlinjen vänster sida. Lite oment tittade ut.
Vid evisceration av tarm tas patienten alltid till operation för laparotomi. Däremot vid omentevisceration (hos stabil patient utan bukstatus) resecerar man helt enkelt omentet, syr ihop huden och observerar patienten 24 h. I detta fall hade han dock diffus ömhet i buken och gick därför till op. Det stod en halvliter gammalt blod, som visade sig komma från en mjältlaceration, ingen aktiv blödning. Både ventrikel, pancreassvans och vänster flexur var ua - lyckosam gosse! Mjälten plåstrades om med en bit Surgicel och så backade vi ut. Själva stickhålet bedömde vi vara precis nedom diafragma, så vi förslöt det bara med Vicryl inifrån. Den bedömningen visade sig vara fel... Av diverse logistiska anledningar hade vi inte fått till någon lungröntgen preop, men på postop röntgen visade det sig att han hade en mindre hemothorax - så vi fick pilla in ett thoraxdrän i efterhand.

De flesta skottskador vi ser är - tack och lov - från finkalibriga handeldvapen, mestadels 9 mm. Då och då har dock nån varit i farten med det lite tyngre artilleriet. Denna 22 åriga väktare stod i vägen för en rånare utrustad med en AK-47:a. Tre genomgående skott vänster lår, varav två gått vidare genom höger lår. Han togs initialt omhand på ett sjukstuga ca två timmars bilresa härifrån. Enligt uppgift hade man där ligerat höger a femoralis - en uppgift som vi inte riktigt trodde på, men som visade sig vara sann - och som förmodligen räddade livet på honom. När han kom fram till oss var han rejält utblödd, med tryck på 60 och Hb 52. Inga pulsar distalt i någotdera ben - vilket ju förvisso inte är så lätt att känna med tryck på 60... Ymning venös blödning från höger lår och kliniskt högersidig femurfraktur, vilket bekräftades på röntgen



 


  

 

Efter att ha lagt honom i sträck tog vi honom direkt till operation. Vi började på höger sida. När vi öppnade upp på medialsidan av låret visade det sig att man mycket riktigt hade ligerat SFA - en smärre bedrift att lyckas göra detta via kulhålet! Sivande blödning från v femoralis, som ligerades. Därefter gjorde vi fasciotomi på underbenet. Samtliga fyra kompartment var stendöda! Det fanns sålunda ingen anledning att gå vidare med kärlrekonstruktion - utan vi fortsatte direkt med hög transfemoral giljotinamputation genom frakturen. Vid det här laget hade narkosen hunnit ikapp med transfusioner, blodtrycket hade kommit upp till 100 och vänster ben var varmt distalt, med palpabel dorsalis pedis. Då detta minst sagt får klassificeras som damage control och då han inte hade några uppenbara tecken till kärlskada i vänster ben, valde vi att inte göra någon angiografi på bordet, vilket annars hade varit nästa steg. Detta gjordes dock tre dagar senare - i samband med revision av amputationsstumpen - och kärlen var normala. Han har återhämtat sig väl, men frågan är hur pass bra gångare har kommer att bli, med tanke på den korta lårbensstumpen. Som tur var visade det sig att han hade en privat sjukförsäkring, så han har flyttat vidare till ett privat sjukhus - så det borde finnas en chans att han får en protes i rimlig tid - i den offentliga sjukvården är väntetiden för en protes åtminstone ett år...

 

Nu över till en lite mer exotisk skada. Nog för att jag befinner mig i Zululand, men jag hade inte väntat mig att få se spjutskador!

 

Obs stickskadan till vänster, strax ovan naveln.

 

Den här 30-åringen hade blivit stucken i buken med ett spjut. Han sökte initialt på litet sjukhus ute i bushen. Lades in för observation och man gjorde en lungröntgen. Tyvärr noterade man inte att han hade fri gas nedom vänster diafragmavalv...

 

 

 

Två dagar senare hade han uttalat bukstatus och remitterades över till oss. Han var helt stabil, men med brädhård buk. När vi öppnade honom mötte oss 3-4 L tunntarmsinnehåll (varav det mesta hamnade på mina foppatofflor, eftersom sugen behagade sluta fungera just då).

Vi gick igenom hela buken, men det enda vi hittade var två tunntarmsperforationer intill varandra, ca 70 cm från Treitz.

Nu kommer vi till det intressanta! Vad göra i detta läge? Tarmperforationer efter skott- och knivskador brukar vi oftast bara revidera och sy över. Men vågar man göra det i det här läget, med en två dagar gammal skada och grav kontamination (förvisso endast tunntarmsinnehåll)? Alternativet är givetvis en stomi och mukös fistel - men på 70 cm nivå skulle det innebära mycket höga flöden, med allt vad det innebär med elektrolytrubbningar etc. Enteral nutrition skulle man väl kunna tillgodose med hjälp av en sond i den mukösa fisteln, men det är inte helt lätt, i synnerhet inte under dom förhållanden vi arbetar här.

Rätt eller fel, så beslutade vi oss för en kort tarmresektion och att sedan lägga upp en dubbelpipig stomi. Det kändes helt enkelt säkrare. Buken förslöts med Bogotabag.

 

 

En liten parentes: Av gammal vana drog jag upp stomin genom rectusskidan. Det bör man inte göra om man tänker sig att lämna buken öppen - det blir ett jäkla bök vid omläggningar. Dra ut stomin långt lateralt istället.

 

Hur som haver, vid den planerade relaparotomin efter 48 h såg det rent och fint ut. Vi tog ner stomin och sydde en ända-till-ända anastomos. Han var alltför svullen för att kunna stänga buken - så tarmarna täcktes med en Bogotabag och så sydde vi in ett Prolenenät till fascian. Förhoppningsvis kan vi stänga honom nu i veckan.

 

Jag är väl medveten om att det här förfarandet med förslutning av stomin redan efter 48 h inte är lege artis. Men å andra sidan vet jag inte om det finns något lege artis när det gäller proximala tunntarmsskador, med grav kontamination, som kommer sent till kirurgi. Har försökt kika lite i litteraturen, men där får man inte så mycket hjälp heller. Ett alternativ skulle möjligen kunna vara att göra en Bishop-Koop anastomos - en ända-till-sida anastomos, där den distala tarmänden sys till huden som en säkerhetsventil. Eller krånglar jag bara till det - kanske ska man bara ta en rövare och sy en primäranastomos? Är det någon som har ett bra förslag så får ni gärna höra av er!

Bishop-Koop

 

 

Nu lite gott och blandat:

 

 Det var ett tag sen man såg EKG elektroder i form av sugkoppar (=har aldrig sett det) - men det funkar alldeles utmärkt!

  

 Tack och lov har kossorna här bättre trafikvett än i Indien.

 

 

Och så avslutningsvis ett litet visdomsord:

 

Mahatma Gandhi - som faktiskt levde i Sydafrika i 21 år och här lade grunden till sin politiska karriär. Han står staty här i Pietermaritzburg - där han en gång blev avkastad från ett tåg för att han vägrade lämna sin 1:a klass plats till förmån för en vit passagerare.

 
 
 
 
 



 

 

 

Man ser här dagligen bevis på människans ondska och baksidan av alkohol och droger. Man berörs sällan känslomässigt och tur är väl det. Men ibland griper det ändå tag i en.

 

 

Den här 44-åriga kvinnan hade fått delar av underläppen bortbiten av sin bror! Han hade också bitit henne i vänster hand, där det nu var misstanke om purulent tendovaginit. Historien bakom har jag ingen aning om, men det känns som att man här har passerat någon slags gräns...

 

Nästa tragiska fall var en 22-årig kvinna som  hade blivit rånad och överfallen i sitt hem av två okända gärningsmän. Dom hade huggit henne upprepade gånger i övre högra delen av buken, tryckt ner henne på golvet och sedan skurit halsen av henne. Känns som att man även här har passerat någon slags gräns... 

 

 

Hur som haver var hon stabil vid ankomst. Ingen större blödning från halsen - förövarnas anatomikunskaper var tack och lov begränsade - dom hade skurit henne i medellinjen och således missat dom stora kärlen. Intuberades via skadan på halsen och togs direkt till operation. Vi började med att lägga in en tracheostomi och kunde därefter inspektera skadan bättre. Det visade sig att snittet hade gått precis i överkant på struphuvudet (avlöst i princip hela epiglottis), så hela hypopharynx låg öppet. Syddes igen med en rad fortlöpande Vicryl 2/0, adapterade musklerna så gott det gick och backade ut. Gick sedan vidare med laparatomi, där vi fann fyra små hål på duodenum, perforerad gallblåsa samt liten leverlaceration - så det blev cholecystektomi och duodenorafi.
Det har nu gått nästan en vecka och hon har återhämtat sig väl. Med tanke på epiglottisskadan var vi lite fundersamma om hon skulle kunna skydda luftvägen vid sväljning, men det verkar fungera, åtminstone med flytande kost och med en okuffad trachealkanyl på plats.

Samma natt som ovanstående patient kom in fick vi också in en 20-årig man som blivit knivhuggen infraclaviculärt vänster.

Stabil. Relativt ymnig blödning, men inte uppenbart arteriell. Tamponerades med Foleykateter (som sedermera visade sig ligga med ballongen subcutant och således inte gjorde någon nytta.) Varm perifert, men ingen säker radialispuls. CTangio gjordes som visade partiell ocklusion av arteria axillaris. Man blir förvånad hur ofta penetrerande kärlskador leder till ocklusion (till följd av intimaflap och trombos förmodar jag) istället för blödning.

 

Togs till operation dagen efter - då vi även hade fått dit en kärlkirurg. Explorerades via en infraclaviculär incision. Pectoralis major delades i fiberriktningen, fascia clavipectoralis öppnades och artären identifierades och klampades för proximal kontroll. Själva skadan var i andra delen av a. axillaris, dvs bakom musculus pectoralis minor, vars fäste på proc coracoideus delades. Skadade delen resecerades och efter embolektomi syddes saphena magna graft in med Prolene 6/0. Mycket vacker kirurgi utförd av Mr Islam, som är kärlkirurg på Grey´s.

Tyvärr fick vi reoperera honom några timmar senare pga blödning, men det var bara diffus muskelblödning, anastomosen var intakt.

Senare samma dag, dvs förra lördagen, kom en skottskadad 28-årig man. Ingångshål höger skinka, utgångshål höger ljumske. Arteriell blödning. Med näve i ljumsken gick vi direkt till operation.

 

Denna gång var det bara en ST-läkare, jag och en annan (förvisso mycket erfaren) allmänkirurg - tyvärr. Vi skaffade oss proximal kontroll av iliaca externa, distal kontroll av SFA på låret och explorerade sedan skadan. Femoralis communis var transekterad till 75% strax ovan bifurkationen. Skadade partiet resecerades. Embolektomerades (med massivt utbyte) och distalt fyllde vi med 200 ml heparin/koksaltslösning (vilket man alltid gör här vid kärlanastomos). Vengraft syddes in. Men nu började problemen - vi fick inget vettigt flöde. Efter att ha gjort om både proximala och distala anastomosen, samt förnyad embolektomi, fick vi ett hyfsat men inte optimalt flöde. Avslutningsvis gjorde vi fasciotomi på underbenet (viket borde gjorts betydligt tidigare, direkt efter att proximal och distal kontroll var säkrad). Någon palpabel puls distalt hade vi inte (någon Doppler gick inte att uppbringa).

 

Några timmar senare var foten iskall, utslagen motorik och sensorik samt rigid fotled. Vi tog tillbaka honom till operation. Främre kompartment och ytliga bakre kompartment var döda. Om endast ett kompartment är icke viabelt (vilket då oftast är det främre) bedömer man att benet går att rädda. Om två eller flera kompartment är döda bedöms det som utsiktslöst att få ett fungerande ben och man går istället vidare med amputation. Tyvärr hade vi inte consent för amputation, så denna utfördes först några dagar senare.

En tragisk utgång  för en ung man, som förlorade sitt ben. Kanske hade utgången blivit annorlunda i händerna på en kärlkirurg, och det låg nog en hel del prestige i beslutet att inte ringa på hjälp - ett beteende som man tyvärr stöter på med jämna mellanrum.

 

Men apropå amputationer, så är det vi som utför dom, inte ortopeden.  Det är en rätt stor artikel - många patienter söker sent med långt gången perifer kärlsjuka eller diabetessår. Nästan alltid gör man giljotinamputation initialt och tar sedan tillbaka patienten för revision och lambåplastik efter några dagar. Detta för att minska infektionsrisken och sårläkningsproblem. Jag hade inte stött på detta förfarande tidigare, så jag kikade lite i Cochrane och där stöder man two-stage procedure http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003749.pub2/abstract

Vid underbensamputationer använder man oftast en lång bakre lambå, istället för sagital - men detta är, åtminstone enligt Cochrane, en smaksak. Huden sutureras inte, utan man syr endast subcutant/dermalt med Vicryl och tejpar sedan med Steristrip - detta för att minska risken för hudnekros hos dessa kärlsjuka patienter.  

Sådär, nu fick ni ortopeder lite att fundera över! (Okay, jag vet att jag är ute på tunn is...)

 

Nu över till veckans ångestpatient - dvs den patient undertecknad går och har ångest över. 52-årig man som blivit skjuten med ett skott i övre högra kvadranten, utgångshål lumbalt till höger. Skott mot övre högra kvadranten är ett av dom få tillfällen som man inte automatiskt laparotomerar gunshot abdo. Om patienten är stabil och inte har något uttalat bukstatus gör man CT. Ser man då endast skada på levern försöker man behandla det hela konservativt.

I detta fall var dock patienten instabil, tryck 80/40 och puls 120,  så vi tog honom direkt till operation. Ca 1 liter blod i buken, genomgående hål i höger leverlob, högersidigt perirenalt hematom och hematom i duodenalväggen. Packade levern och gjorde sedan en högersidig medial visceral rotation (Cattell-Braasch). Duodenum hade ett hematom i väggen, men ingen perforation. Vena cava var intakt. Hematom kring njuren, men icke expanderande och ingen blödning från hålet i Gerotas fascia. Valde i detta läge att inte explorera njuren, utan packade och stängde buken med en opsite-sandwich.

Man kan väl inte påstå att jag fick stående ovationer vid morgonrapporten dagen efter... Dom flesta verkade anse att den där njuren borde ha skickats till patologen. Tittar man i litteraturen så ska man explorera perirenala hematom selektivt. Under dom förhållanden vi arbetar här, med brist på IVA-platser och ont om blod, så är man dock liberal med att plocka ut både blödande njurar och mjältar - det är helt enkelt säkrare. Eller som dom säger: "A dead patient doesn´t need two kidneys."

Vi gjorde second look efter 48 h och avlägsnade dukarna. Det perirenala hematomet hade inte byggt på sig. Liten sivande blödning från levern, som försörjdes med Surgicel NuKnit. Lade in ett drän för eventuellt gall- eller urinläckage.

Ytterligare ett dygn senare återkom dock hematurin (och min ångest). Vi gjorde då en CT som inte  visade någon extravasering av vare sig blod eller urin. Hematurin avstannade sedan spontant, så nu får vi bara hålla tummarna. Förhoppningsvis går det bra denna gång, men nästa gång tänker jag lyfta ut den där njuren...

 

Efter en svettig vecka kändes det som jag förtjänat en rejäl fredagsmiddag.

 

 

Porkshank och en pilsner - svårslaget!

 

Gårdagen fördrevs sedan med en liten biltur upp till Sani Pass och över gränsen in i Lesotho.

 

 

 

Det var ingen lyx med fyrhjulsdrift här! Passet ligger på nästan 3000 m höjd, så här och var låg det till och med snö och is på vägen. Ett fantastiskt storslaget landskap!

Det är bara 2,5 timmars bilresa från Pietermaritzburg, men en helt annan värld - inte bara vad gäller naturen. Här lever basotho folket och många verkar fortfarande bo i traditionella mokhoro - runda stenhyddor med någon form av grästak.

 

 

Kändes nästan lite konstigt att komma där i min stora, fina bil och navigera med GPS - samtidigt som dessa fåraherdar inte har varken el eller rinnande vatten, och det enda dom har att elda med är torkad fårdynga (detta är ovan trädgränsen). Olika falla ödets lotter. Fast inte vet jag vem som är lyckligast...