knivarna gnistra och glimma,
alla har dom olika sår
djupt in i hårig bringa.
Fy fasen, jag tror jag ska bli poet i mitt nästa liv (eller kanske inte...)
Nu är jul- och nyårsrushen i full gång. Från mitten på december till mitten på januari görs det ingen planerad kirurgi. Alla resurser går åt till akut- och traumakirurgi. Under samma period är AT- och ST-läkarna förbjudna att ta ledigt. Och det är inte som hemma, att man drar ner på antalet vårdplatser över helgerna - varenda säng som går att uppbringa går åt. Anledningen till detta är givetvis att folk är lediga, spriten flödar och därmed flödar också traumapatienterna in.
Vi mjukar upp med en liten stickskada. 35-årig gentleman kommer in efter att ha blivit knivstucken i ryggen, ungefär nionde intercostalrummet på vänster sida. Han hade ett sucking wound, dvs en uppenbar öppen pneumothorax, så man pillade in ett thoraxdrän utan föregående röntgen. Efter dräninläggning såg det dock ut så här:
Dränet ligger på plats och lungan är fullt expanderad. Men kolla ovan vänster diafragmavalv - där finns en bubbla som inte ska vara där. Man får således misstänka en diafragmaskada med tarm eller magsäck i thorax. Han var helt stabil och hade bara en lätt ömhet i övre vänstra kvadranten. Vi tog honom till operation och hittade mycket riktigt en ca 5 cm lång laceration i vänster diafragma, dorsalt, strax lateralt om esofagus. Där hade magsäckens fundusdel letat sig upp. Vi reponerade ventrikeln, sköljde ur thorax och sydde igen diafragma med enstaka Ethibond. Lyckligtvis fanns det ingen skada på själva ventrikeln och inte på tarmarna heller i övrigt. Han skrevs hem ett par dagar senare.
Dom flesta av våra kunder är ju mer eller mindre intoxicerade, men nästa herre var faktiskt fullt nykter när han kom in. Han hade frontalkrockat med sin lastbil, burit säkerhetsbälte som gått av och flugit ut ur bilen. Cirkulatoriskt stabil, men han tyckte det var lite tungt att andas... Han var ett skolboksexempel på flail chest (som jag har en vacker video på, men som tyvärr inte verkar vara kompatibel med bloggen... )
Vi kostade på oss en traumaCT som visade vänstersidig pneumohemothorax, sternumfraktur och bilaterala costafrakurer 2 till 8.
Jul firar man ju här nere den 25 december och denna dag bjöd förstås på lite smått och gott.
En 26-årig man kom in efter att 12 timmar tidigare blivit knivhuggen strax nedom vänster arcus.
Han hade initialt tagits omhand på en vårdcentral, där man hade reponerat tarmen som tittade ut och sytt igen huden. När han kom till oss var han helt stabil, inte direkt peritonitisk men diffust ömmande. Vi tog honom till operation och fann att man prydligt hade sytt fast colon transversum i huden!
Två hål i colon och ytterligare ett i jejunum ca 30 cm från Treitz. Hålet i tunntarmen sydde vi bara över. Kontaminationen var minimal, men med tanke på att det vid det här laget hade gått ca 16 timmar från skadetillfället, så vågade vi inte primärsuturera hålen i colon. Vi tog det säkra före det osäkra och lade upp det skadade partiet som en looptransversostomi. Patienten gick hem efter tre dagar och kommer tillbaka om tre månader för nedläggning av stomin.
Ett lite mer originellt fall var den yngling som kom in med kniven fortfarande stickande ut ur ryggen.
Han var helt stabil och neurologiskt intakt. (Och för övrigt jädrigt trevlig och den enda patient jag såg på juldagen som var spik nykter.) Vi gjorde en CT (i bukläge!!!) där det visade sig att kniven inte hade gått in i buken, men däremot slagit av en flisa av spinalutskottet på L3.
Med tanke på närheten till spinalkanalen, så skickade vi ner honom till neurokirurgen i Durban för avlägsnande av kniven. Om det börjar blöda när man drar ut kniven så måste det ju finnas kompetens för dekompression. Dom skickade tillbaka honom dagen efter, välmående - med kniven i en påse.
Tack och lov så varierar sig buset lite - dom använder inte bara knivar och pickadoller - träpåkar är också användbara. En 45-årig man fick tillbringa julen med oss, efter att ha blivit rejält tilltufsad. Lungröntgen på akuten visade vätska i vänster pleura, så han fick ett drän. Ut kom dock inget blod, utan istället serös vätska. Så förmodligen har han någon bakomliggande lungsjuka, vilket bland det här klientelet innebär TB tills motsatsen är bevisad. Buken var rejält distenderad och peritonitisk. Eftersom det rörde sig om trubbigt våld övervägde vi först att göra en CT, men eftersom trycket var lite svajigt gick vi direkt till operation. När vi öppnade buken mötte vi 1,5 L blod och en vacker stjärnformad leverlaceration i segment 4B/5.
Han hade dessutom en perforation mitt på tunntarmen, som syddes över. Levern plåstrade vi om med en bit Surgicel Nu-Knit och lade dit ett Blakedrän. Han har haft det lite tufft post op och ligger fortfarande inne. Bland annat fick han en vänstersidig lungkollaps till följd av en slempropp, som krävde brochoskopisk utrensning. Initialt hade han också en rätt ordentligt galläckage på ca 500 ml per dygn, men detta har nu minskat, så förhoppningsvis slipper han ERCP.
På tal om galläckage så reopererade vi igår en man som kom in för 5 dagar sedan med ett knivstick i medioclavicularlinjen höger sida, strax ovan arcus. Han laparotomerades varvid man endast fann en liten leverlaceration. Tyvärr lämnade man inget drän. Han mådde initialt väl, men dag 4 postop så fick han feber, blev dyspnoisk, desaturerad och hade lättare buksmärtor. ULJ visade stora mängder vätska i buken och även en del vätska i höger pleura. Vi tog tillbaka honom till operation och fann 2 L galla i buken och även en liten diafragmarift, så när vi pillade in ett thoraxdrän kom det även här lätt galltingerad vätska. Sensmoralen: Lämna alltid ett drän vid leverskada - hur liten och oskyldig den än ser ut!
Dom hade i princip lovat att om jag var där på juldagsnatten så skulle jag få ett stab heart - och så blev det. Ung man kommer in med ett knivstick i mamillnivå strax till höger om sternum. Fullt vaken, men mycket svag radialispuls. Kliniskt högersidig pneumothorax och han får ett drän där det tömmer sig lite luft och 200 ml blod. Blodtrycket ville inte hämta upp sig trots vätskebolus och FAST visade pericardvätska - så det var bara att dra upp honom till operation. Eftersom knivsticket var till höger om medellinjen valde vi att göra sternotomi istället för vänstersidig anterolateral thoracotomi. Sternotomet var kaputt, så vi fick använda en gammal hederlig Lebsche kniv - funkar bra det med. När vi öppnade pericardiet mötte oss ett stort koagel, men ingen aktiv blödning. Det blev dock ändring på den saken så fort vi hade slevat ut koaglet. Det visade sig att han hade en stor laceration i höger förmak. Problemet med skador i förmaket är att väggen är sladdrig, så man kan inte bara sätta fingret på hålet som man gör vid skador på ventriklarna. Tricket är att försöka få tag i kanterna på lacerationen och klämma dit en Satinsky. Det lyckades vi med relativt snabbt och sydde över hålet. Problemet var bara att han fortsatte att blöda och vi kunde inte förstå varför - suturraden såg intakt ut. Det visade sig då att det även fanns ett hål i vena cava! Vi lyckades med viss möda tråckla ihop även detta, men det var för sent - vid det laget var han helt utblödd.
Post morten bild
Sådär, det var ett litet smakprov på vad juldagen bjöd på. Sen har ju mellandagarna och nyårsafton också genererat ett och annat intressant fall.
Ung dam som blivit misshandlad med en krossad flaska. Ingen aktiv blödning, men komplett transekterad sternocleidomastoideus. Vi gjorde en CT angio som inte visade någon kärlskada, men däremot en stor glasbit, elegant placerad mellan carotis och vertebralis, med spetsen 3 mm från subclavia och komprimerandes v jugularis interna. Vi tog henne till operation och ringde dit en kärlkirurg - frågan var ju vad som skulle hända när vi drog bort glasbiten, framförallt vad gällde venen. Det hände inte ett skit! Det var bara att skölja rent och sy igen.
Visst får man lite puls när man ser det här hematomet! Vad som inte syns på bilderna är att det också fanns ett hematom längs hela höger paracolic gutter. Killen hade blivit knivhuggen thoracoabdominellt höger och kom in med en snutt colon hängande ut. Han var helt stabil, men med tanke på eviscerationen tog vi honom till operation. Två små hål i transversum syddes över. Kniven hade gått igenom pleurarecessen så vi sköljde ur thorax och sydde igen diafragma. Men så var det ju det här lilla centrala hematomet med dragning åt höger - vena cava skada? Det kändes säkrast att ringa in en av dom stora pojkarna innan vi började explorera detta! Vi gjorde en högersidig medial visceral rotation och frilade hela infrahepatiska vena cava - inte en skråma!
Dom senaste dagarna har bjudit på ett par riktigt sällsynta fåglar. I fredags kom en 21-årig kvinna in efter att 8 dagar tidigare (sic!) ha blivit sparkad i magen av en granne. Hon hade alltsedan dess haft buksmärta, men hoppats att det skulle gå över. Hon var lite tachycard, hade en våldsamt uppdriven, diffust ömmande buk, men helt normala prover frånsett ett lätt stegrat amylas. Hon gick på en CT:
Som synes stora mängder fri vätska samt gas kring duodenum. Initialt trodde vi även att det var gas i choledochen, men vid närmare granskning är det nog bara gas som dissekerat sig upp längs ligamentet. Hur som haver duodenalruptur. Vi tog henne till operation och sög ut 3 liter galla ur buken. Gjorde en Cattell-Braasch och debriderade retroperitoneala nekroser från njuren ner till bäcket - nedre delen Gerotas fascia var helt uppäten, men tack och lov var uretären intakt (även efter debridering!). Själva perforationen satt i övergången mellan andra och tredje delen av duodenum, mot pankreassidan - inte lättaste stället att laga, i synnerhet inte efter 8 dagar! Vid det här laget hade också verkligheten hunnit ikapp patienten - hade hjärtfrekvens på 160 och höll knappt trycket trots tung inotropi - så det blev damage control kirurgi. Vi lade in ett T-rör via perforationen i duodenum samt ett korrugerat drän i buken, sköljde rent och backade ut.
Två dagar senare gjorde vi second look - såg relativt bra ut, inga ytterligare nekroser att revidera. Idag (ytterligare två dagar senare) gjorde vi third look, tillsammans med en av övre GI-kirurgerna från Grey´s. Såg fortfarande relativt bra ut och beslutet blev att behandla det hela konservativt - lämna drän och T-rör på plats och låta det utveckla sig till en kontrollerad fistel. Att försöka reparera hålet och göra pyloric exclusion i denna svårt sjuka patient är alltför riskabelt. Av någon anledning lyckades vi inte passera pylorus med en feeding tube och vi vågade inte heller göra en jejunostomi (av rädsla för läckage) - varför hon för tillfället är hänvisad till parenteral nutrition, vilket ju inte är optimalt. Utgången oviss...
Igår på morgonkvisten hade vi en annan raritet. En 22-årig man hade kommit in under natten, efter att kvällen innan ha spelat fotboll, snubblat och landat framstupa på en stor sten. (Måste ha varit en rätt tuff fotbollsplan!) Han klagade över buksmärta, var mjuk men diffust ömmande. Så här såg hans CT ut:
Kanske inte helt lätt att se på denna bild, men pancreas är frakturerad rakt av något till vänster om medellinjen. Man såg också en mjältrift och måttliga mängder blod i buken.
Vi laparotomerade honom och när vi gick in i bursan såg det ut så här:
Pancreas var komplett transekterad och mjältkärlen lyste i botten. Det fanns ju inte mycket att välja på i detta läge - splenektomi och svansresektion.
Vi lyckades till och med hitta den lilla pancreasgången och sy över den med 6/0 Prolene. Lade dit ett Blakedrän och backade ut. Så här långt mår han bra och ungefär halva pancreas är kvar, så han borde ju inte bli alltför insufficient.
Avslutningsvis tar vi lite diverse bilder.
Ung man med förkalkad urinblåsevägg - tecken på bilharzia. Skickades till urologen för cystoskopi - har ju en viss malignitetspotential.
Fourniers gangrän. Krävde upprepade revisioner och en avlastande loopsigmoideostomi.
Det är farligt att cykla! 9-årig flicka som ramlat med cykeln och fått styret in i höger revbensbåge med en leverlaceration som följd. Såg ut som en liten blush på CTn, så vi skickade över henne till Grey´s för eventuell embolisering.
Det är farligt att bli skjuten också! I synnerhet när man träffar doktorer som inte vet var man ska lägga in thoraxdrän! Han hade blivit skjuten strax ovan höger arcus (om ni tittar noga ser ni kulhålet några centimer framför dränet). Lungröntgen visade pneumohemothorax, så han fick ett drän på sjukstugan ute i bushen. Som synes hamnade det ju dock lite lågt, men på CTn ser man att det faktiskt smiter in precis ovan diafragma. Kulan hade gått rakt igenom levern. Patienten var helt stabil och behandlades konservativt.
Gott Nytt År!
