23-årig man kommer in efter att ha blivit knivhuggen - eller för att vara exakt, huggen med skruvmejsel. Två sår i epigastriet, två precordialt, samt ett flertal över både höger och vänster thorax. Var vid ankomst desaturerad till 82% och dyspnoisk - hade kliniskt en vänstersidig övertryckspneumothorax, som dekomprimerades med nål och man lade in ett thoraxdrän. Han var efter detta cardiopulmonellt stabil. Lungröntgen avslöjade dock även en högersidig pneumothorax, så han fick ett drän där med. FAST var negativ, frånsett att man i en vy tyckte sig se vätska i pericardiet. Buken var något uppdriven och diffust ömmande, så beslutet blev att ta honom till operation för laparotomi. Ett av huggen i epigastriet hade penetrerat peritoneum, men det fanns inga som helst tecken till intraabdominella skador. Nu var då frågan om vi skulle ta oss en titt på hjärtat, med tanke på dom precordiala såren och en lite tvetydig FAST. Vi slog en signal till bossen och han tyckte det var lämpligt, så vi gick vidare med pericardial window. Och ser man på - när vi öppnar hjärtsäcken kommer det en skvätt mörkt blod. När blodet är mörkt och sålunda möjligen inte helt färskt är rationalen att man sköljer hjärtsäcken - kommer det inget mer blod nöjer man sig så. Så vi sköljde, men utbytet envisades med att vara blodigt. Det fick bli ytterligare ett samtal till bossen, som tyckte vi skulle gå vidare med sternotomi. Eftersom varken jag eller ST-läkaren hade gjort det förut - och patienten var helt stabil - väntade vi in chefens ankomst. Nåväl, vi öppnade bröstkorgen, gjorde en ordentlig pericardiotomi och inspekterade pumpen från alla möjliga vinklar - inte en skråma! Att göra en negativ laparotomi är ju acceptabelt - och definitivt bättre än en positiv post mortem - men en negativ sternotomi... Det kändes inte helt bra. Och jag kan inte riktigt förklara blodet i pericardiet - det var definitivt där och vi var noga med att kolla så det inte kom utifrån. Hur som haver återhämtade patienten sig väl och skrevs hem efter fem dagar.
Som lite kuriosa kan nämnas att vid sternotomi i damage control sammanhang, så försluter dom sternum med vanliga buntband/kattstrypare, vilket jag tycker låter rätt fiffigt - det går snabbt och dom är lätta att efterdra. Detta är dock ingen godkänd indikation för kattstrypare! Så i detta fall, med en helt stabil patient, stängde vi sternum med Ethibond 5. Stålwire är tydligen ute - dom har sett alltför många patienter där wiren har tittat ut genom huden.
Nästa intressanta thoracala fall var en man i 30-årsåldern, som kom in med ett knivstick infraklavikulärt vänster. Han hade en minimal sårskada i huden och var helt stabil, men på lungröntgen gjorde vi en intressant upptäckt:
En CT avslöjade att knivspetsen satt bara 3 mm från vänster lungartär, men det fanns inga tecken till blödning. Nu var då frågan om man bara skulle dra ut knivbladet (som var palpabelt under huden) och se vad som hände - eller om man skulle göra en thoracotomi och dra ut det under insyn. Vi valde det sistnämnda - det kändes säkrare. Vi gjorde en hög anterolateral thoracotomi, plockade ut knivbladet, lade in ett drän och sydde igen - helt odramatiskt.
En annan lite originell thoracal skada var en 26-årig man som hade suttit och krökat med grannen. Efter ett antal pilsner hade han kastat lite väl långa blickar efter grannens flickvän - detta uppskattades inte - och det hela slutade med att han kom in till oss med ett knivstick strax nedom/medialt om vänster mamill. Han var stabil cirkulatoriskt, men dyspnoisk och något desaturerad. En lungröntgen avslöjade en massiv vänstersidig hemothorax och han fick ett thoraxdrän där det tömde sig 1200 ml direkt, men sedan inget ytterligare.
Med tanke på lokalisationen var vi ju lite oroliga för hjärtskada, i synnerhet som den initiala blodgasen inte såg så rolig ut:
Det kanske är svårt att se på bilden, men pH var initialt 7,25, HCO3 16,9, BE -10,2 och laktat 4,9. Penetrerande thoraxvåld med acidos och förhöjt laktat betraktas som hjärtstick till motsatsen är bevisad. I detta fall förbättrades dock blodgasen och FAST var negativ vid två tillfällen, så vi kände oss lugna. Patienten lades in och mådde väsentligen väl. Han visade sig dock ha en kvarstående hemothorax, så två dagar efter ankomst beslutade vi oss för att göra en thorakoskopi - dels för att rensa ur blodet och dels för att utesluta diafragmaskada.
Cirka 300 ml koagulerat blod sög vi ut. Någon diafragmaskada hittade vi inte, men däremot ett hål i pericardiet! Så det var ett hjärtstick trots allt. Hur som haver såg vi inga tecken till tamponad, så vi lät det hela bero. Han skrevs hem två dagar senare.
I fredags kväll ringde bossen och sa "Query gunshot aorta at Grey´s. Are you interested?" Värre sätt att spendera en fredagskväll kan man ju tänka sig! Så det var bara att slänga sig i bilen och ignorera några rödljus på vägen. Det rörde sig om en 14-åring som hade blivit skjuten strax utanför sjukhuset. Vid ankomst hade han tryck på 50/30 och gick direkt till operation. När jag kom dit hade man öppnat buken, slevat ut blodet och komprimerade aorta supracoeliakalt. Ingångshål i främre axillarlinjen höger sida, strax ovan arcus och utgångshål ovan vänster crista - dvs kulan hade passerat både det ena och det andra. Vi gjorde en snabb vänstersidig visceral rotation, som avslöjade ett centimeterstort hål i aortas framvägg, ett par centimeter ovanför bifurkationen. Klampade aorta infrarenalt, men det fortsatte att blöda. Vi såg då ett hål i SMV. Gjorde först ett futilt försök att reparera detta, men det slutade med en ligatur. Inte nog med detta, han hade också ett genomgående hål i ventrikeln och när vi gjorde en högersidig visceral rotation såg vi även ett hål i tredje delen av duodenum, vilka snabbt syddes över. På något outgrundligt sätt hade pancreas klarat sig. Levern var riftad, men blödde inte. Så hade vi till slut fått stopp på all blödning. Nu återstod "bara" att reparera aorta. Vi sydde in en Dacron-patch (vilket givetvis inte är optimalt i en kontaminerad buk, men det fanns ju inte så många alternativ). När vi släppte på började det dock blöda igen och det visade sig då att även IMA var skadad - ligerades. Avslutningsvis en Bogota bag.
Total blödning på 7500 ml, varav det mesta gick igenom cell savern. Tyvärr avled han sex timmar senare - men jag tror inte vid hade kunnat göra så mycket annorlunda.
Nu till något helt annat - ormbettssäsongen har börjat!
Bett av puff adder
Ormbett är ju inget man är van att handlägga, men under sommaren är det tydligen en rätt stor artikel här nere, så jag har fått en crash course. Dom giftiga ormarna delas in i tre olika typer. Den första är cytotoxic - tex puff adder och spitting cobra. Deras bett leder till en smärtsam svullnad, som ibland kan utveckla sig till compartment syndrom och kräva fasciotomi - vilket väl är anledningen till att ormbett handläggs av kirurgen. Behandlingen är i första hand högläge och analgetika. Antivenom ges endast om svullnaden sprider sig snabbt (>15 cm på en timma). Anledningen att man inte alltid ger det är väl dels ekonomisk, men framförallt risken för anafylaxi, vilket drabbar 25 procent!
Den andra typen av giftiga ormar är neurotoxic - tex black och green mamba samt non-spitting cobra. Deras gift leder till en progressiv muskelsvaghet och till slut andningsstillestånd. Eftersom detta gift sprids lymfogent bör man linda den bitna extremiteten för att komprimera lymfbanorna. Antivenom behövs oftast och ibland även respiratorvård. (En stor andel av dessa patienter hinner dock aldrig till sjukhus.)
Den tredje sorten är haemotoxic - tex boomslang. Deras gift leder i princip till DIC. Den enda möjliga behandlingen är antivenom. Tack och lov är dessa bett mycket sällsynta.
Och som vanligt avslutar vi med diverse bilder:
Högersidig vertebralisdissektion med trombotisering, efter hängningsförsök. Patienten mådde helt väl (åtminstone somatiskt). Sattes på Trombyl och Plavix i sex månader med uppföljande duplex.
Man ska inte sticka ut handen genom fönstret när man åker bil! Handen var helt död så det blev en underarmsamputation.
Lite rolig är den...
