Goddagens igen! Det har inte blivit skrivet något på denna blogg på ett tag. Har varit hemma i Svedala på en liten visit - och fått en solbränna! Men nu är man tillbaka i Sydafrika igen sedan ett par veckor. Här nere är det nu vår, med väldig varierande väder -  sol, regn, imponerande åskoväder och temperaturer som svänger mellan 10 och 33 grader på dagen. Enligt "infödingarna" så är det inte bara naturen som vaknar till liv på våren - det gör även buset. Från och med nu så förväntar vi oss ett succesivt ökande inflöde av traumapatienter, fram till kulmen vid jul och nyår. Än så länge har vi dock inte märkt mycket av detta, men ett och annat intressant fall har ju ramlat in...

Denna 11-åriga kille var ute och tjuvjagade. Och som vi alla vet - tjuvjägare måste man hålla kort (även om dom bara är 11 år). Så markägaren drog av en salva, som träffade i vänster överarm. (Kanske är en taktik man borde inför hemma i Kristdala...) Hur som haver, pojkrackaren var helt stabil vid ankomst, ingen aktiv blödning från såret, men heller ingen palpabel puls distalt. Slätröntgen visade en spricka i humerus, där kulan hade touchat, bedömdes som stabil fraktur av ortopeden. Eftersom det bara rörde sig om en skottskada tog vi honom direkt till operation, utan att passera CT angio. Vid flera skottskador i samma extremitet görs alltid CT angio först (under förutsättning att patienten är stabil förstås) för att ha en road map - dvs så man vet på vilken nivå artären är skadad.

Vessel loops kring n medianus och a brachialis.

 

Vi fann en skada på a brachialis omfattande ca 75 % av omkretsen. Efter embolektomi sydde vi in en saphena magna graft med enstaka Prolene 8/0. Inte helt lätt på ett barn med tunna kärl - i synnerhet inte för en skumögd smålänning med essentiell tremor - men det lyckades. Men i ärlighetens namn hade det nog inte spelat så stor roll om anastomosen misslyckats - han hade sprutande backblödning, så skadan satt väl distalt om avgången för a profunda brachii. Kulhålen reviderades och lämnades öppna. Skottsår lämnas oftast öppna - risk för att kulan har dragit med sig bitar av kläder etc som kan orsaka infektion. Detta till skillnad mot stickskador som oftast sutureras.

 

 

Igår hade vi ett annat intressant kärlfall - och det kan vi tacka ortopeden för...

En 38-årig man som för ett par veckor sedan jobbade med en vinkelslip, slipskivan lossnade och träffade honom på högra sidan av halsen. Han omhändertogs initialt av traumaenheten och man gjorde en CT angio som inte visade någon kärlskada. Däremot så hade han kliniska tecken på plexus brachialis skada, som nu ortopeden skulle in och reparera. Varför det dröjt två veckor vet jag inte, men operationsprogrammen är minst lika pressade här som hemma, så förmodligen hade man inte hittat någon operationstid tidigare. Nåväl, när man nu höll på att dissekera fram nervändarna (vilket väl inte var helt lätt i två veckor gammal ärrvävnad) så började det plötsligt att spruta blod. Man satte dit ett par peanger, fick tyst på blödningen och ringde oss. Misstanken var givetvis en skada på a subclavia, vilket det också visade sig vara.

Tyvärr har jag ingen bättre bild. Med lite god vilja kan man skymta n phrenicus som rider över graftet (vitt)

Vi (läs bossen, min den i den här operationen var ytterst begränsad) började givetvis med att säkra proximal kontroll, vilket ju inte är helt lätt i denna region. Vi började med dela m scalenus anterior (sparandes phrenicusnerven) och fick så småningom även dela v jugularis interna, för att få ordentlig åtkomst. Artären såg malträterad ut med hematom i väggen en bra bit bort, så vi fick följa den ända till avgången för a carotis communis. A vertebralis, truncus thyrocervicalis samt a mammaria interna delades. Distal kontroll skaffade vi på a axillaris subclaviculärt/transpectoralt. Vi tänkte oss först sy in en vengraft, men saphenan visade sig ha alltför klen diameter (vilket man kanske borde kunnat räkna ut redan innan) - så det fick bli ett 8 mm PTFE graft insytt med Gortex CV7 (vilket undertecknad var glad för - syntetgrafter är mycket lättare att jobba med för darrande, skumögda smålänningar...)

Nu över till något helt annat. 22-årig man blir knivstucken till höger i bröstkorgen. Han söker på ett mindre sjukhus ute i bushen. Det visar sig att han har en pneumhemothorax och han erhåller ett thoraxdrän. På uppföljande lungröntgen efter ett par dagar har han en kvarstående hemothorax.

Då beslutar man sig för att lägga in ytterligare ett drän, fast längre ner. Men det blir inte bättre för det...

Han remitteras över till oss, vi gör en CT och det visar sig att drän nummer två ligger i levern med spetsen 12 mm från retrohepatiska v cava. Som tur är har dränet inte orsakat någon nämnvärd blödning. Frågan är ju bara vad som händer när man drar bort det...
Vi måste hur som haver göra en thoracoscopi för att rensa ut hemothoraxen/empyemet, så vi beslutar oss för att ta honom till operation och dra dränet där under ordnade former.

Man skulle givetvis ha kunnat tänka sig att dra dränet under laparoskopisk insyn, men på CTn såg det närmast ut som det gick in i levern högt upp/långt bak motsvarande area nuda, så det är inte säkert att man skulle se så mycket ändå laparoskopiskt. Vi drog helt enkelt ut det - och han började i alla fall inte att blöda utåt. Vi gick vidare med thoracoskopi och efter att ha rensat ut 500 ml gammalt blod och fibrin så fick vi en fin överblick av diafragma.

Stort hål i diafragma, täckt av levern

Vad man förmodligen hade gjort var att sätta in thoraxdränet med hjälp av troakaren och gått tangentiellt med diaframakupolen. Detta visar alltför väl varför man aldrig ska använda troakar! (Varför man fortfarande levererar thoraxdrän med troakar har jag aldrig förstått?) Själva lacerationen i diafragman lämnade vi därhän - den var täckt av levern, så risken att några tarmar ska herniera upp är minimal. Dessutom var vi rädda att sätta igång en blödning om vi började manipulera det hela.
Så långt var allt gott och väl, men dagen efter var patienten dyspnoisk, desaturerad och hade inga ordentliga andningsrörelser på höger sida. Vi gjorde en ny lungröntgen, som visade komplett white out av höger lunga.

 

Ett ultraljud visade ingen pleuravätska och det kom heller inga nämnvärda mängder i thoraxdränen, så det hela tolkades som konsoliderad lunga. Så nästa steg blev en bronchoskopi och utsugning av en slemplugg från höger stambronk, med god effekt:

Idag har vi avlägsnat det sista thoraxdränet och förhoppningsvis kan vi skicka hem honom imorgon. Men allt detta elände bara pga ett felplacerat thoraxdrän...

Nu lite smått och gott:

Philadelfiakragar är bra...

...om dom sitter på rätt ställe.
Men dom ska inte sitta på alltför länge...

Divertikulit har jag inte sett en enda gång sedan jag kom hit. Divertikulos är helt enkelt ovanligt i den afrikanska populationen. Däremot så ser man volvolus relativt ofta...

För att inte tala om abscesser, på alla upptänkliga lokaler. I detta fall en parotisabscess.

 

Det finns ingen riktigt fungerande ÖNH-jour, så det blir oftast vi som får ta hand om det.

Och så till sist ett litet visdomsord: